二、沉重的“新三座大山”

看病難突出

直至2008年9月，中國社科院發(fā)表的有關(guān)中國和諧社會建設(shè)的調(diào)查研究報(bào)告仍然顯示，“醫(yī)療問題被排在社會問題的首位，是全球其他國家的社會問題調(diào)查中從未見過的”。報(bào)告說，“‘看病難、看病貴’之所以成為嚴(yán)重的社會問題，并不是一個(gè)簡單的服務(wù)態(tài)度或公共產(chǎn)品供給短缺的問題，而是涉及整個(gè)非營利機(jī)構(gòu)改革的大問題”。

1996年12月9日在北京召開的全國衛(wèi)生工作會議上，江澤民、李鵬都作了重要講話。1997年1月15日，中共中央、國務(wù)院下達(dá)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出：“新時(shí)期衛(wèi)生工作方針是：以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康服務(wù)，為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)?！敝袊鎲俞t(yī)療改革，對醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院體制和藥品生產(chǎn)流通的“大手術(shù)”不斷，政策措施出臺密度和頻率很高。

醫(yī)療改革之初的重點(diǎn)，是建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，緩解計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公費(fèi)醫(yī)療和勞保支出的壓力，目的為“減輕政府和企業(yè)負(fù)擔(dān)”。初始的改革是對醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，使醫(yī)院逐步成為自負(fù)盈虧的企業(yè)，也就是準(zhǔn)許甚至是鼓勵(lì)醫(yī)院賣藥賺錢。據(jù)中國官方媒體報(bào)道，經(jīng)過數(shù)年的醫(yī)療改革，中國公立醫(yī)院的藥品收入已經(jīng)占到醫(yī)院總收入的40%到70%。而同時(shí)形成的是，在利益驅(qū)動下，藥廠提價(jià)，醫(yī)院開高價(jià)藥。藥廠醫(yī)院都大賺，病患者吃藥花大錢。

客觀講，這場改革的最初出發(fā)點(diǎn)，即減輕政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)決定了其失敗的結(jié)果。因?yàn)椋绻f“減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)”尚可理解的話，那么“減輕政府的負(fù)擔(dān)”就近乎荒唐了。醫(yī)療事業(yè)作為公共服務(wù)本應(yīng)由政府提供，可是，中國的醫(yī)療改革走的卻是一條相反的路：政府“減負(fù)”，病人“加負(fù)”！1990年政府在當(dāng)年醫(yī)療總支出（780余億）中所占比重約為80%以上，而經(jīng)過10年醫(yī)療改革，到2000年全年醫(yī)療總支出約5200余億元人民幣，政府所占比重卻大幅下降至20%以下。不難看出，10年中全國醫(yī)療費(fèi)用的年總支出增長了約7倍，其中政府所占比例與個(gè)人所占比例“調(diào)了個(gè)”，增加的費(fèi)用基本全部壓在了病人身上。

衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明表示，“看病貴”、“看病難”根源在于醫(yī)療服務(wù)的社會公平性差、醫(yī)療資源分配效率低。要解決這兩個(gè)難題，主要靠政府，而不是走市場化的道路。由于傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療體系的弊端明顯，中國啟動醫(yī)改，其中的思路基本是“放權(quán)讓利，擴(kuò)大自主權(quán)”的國企改革模式。不過由于當(dāng)時(shí)政府財(cái)政困難，給出的方法是“給政策不給錢”。

發(fā)達(dá)國家主要有兩種方式。一種是美國的市場主導(dǎo)型，公立和私立醫(yī)院都在市場上平等競爭，政府除了嚴(yán)格監(jiān)管外，只負(fù)責(zé)為窮人、老人醫(yī)療埋單。結(jié)果是服務(wù)越來越好，但價(jià)格也越來越高。另一種是英國的政府主導(dǎo)型，通過稅收提供全民健康計(jì)劃，有錢人需要特殊服務(wù)，可以到私立醫(yī)院。結(jié)果是看病便宜，普及面廣，但效率低下。

由于缺乏理論準(zhǔn)備和經(jīng)驗(yàn)累積，中國的醫(yī)療改革從“減輕政府和企業(yè)負(fù)擔(dān)”起步，雖無明文規(guī)定市場化取向，實(shí)際操作又不乏“美國方式”，一些地方將公立醫(yī)院全部改成民營。國家發(fā)展和改革委員會征求改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策意見，以便進(jìn)行進(jìn)一步的改革，消除醫(yī)院的生存靠賣藥而不是治病救人的弊端，但是，持反對意見人士認(rèn)為，在不解決政府對公立醫(yī)院投入不足的問題之前取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無法繼續(xù)生存。

中國人口占世界的22％，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2％。就這僅有的2％的醫(yī)療資源中的80％都集中在城市，而在城市中又有80％的資源集中在大醫(yī)院。因此造成了一方面很多人長途跋涉，異地就醫(yī)，既增加了就醫(yī)困難，又加大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面看病時(shí)，人們都往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人就往城市跑。最后的結(jié)果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，而社會普遍抱怨“看病難”。

看病貴也是老百姓反映強(qiáng)烈的問題。據(jù)第三次全國衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998年到2003年間，中國居民平均每次門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別上漲了57.5％和76.1％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于居民收入的增長速度。在中國目前的衛(wèi)生總費(fèi)用中，大約有60％靠居民自費(fèi)，25％靠集體負(fù)擔(dān)，政府投入僅占15％。