隨著流行病學家和公共衛(wèi)生研究人員更多地參與社區(qū)干預，他們所面 臨的挑戰(zhàn)也延伸到所習慣的學科界限以外。流行病學家承認自己需要拓展 業(yè)務知識，例如，美國流行病學學院1998年年會的主題是“不同人口群 體中的流行病學和公共干預”。雖然人類學家表面上非常了解社區(qū)和群落 的多樣性，卻很少在設計大型社區(qū)健康干預中扮演主角。

公共干預至少為人類學家提供了兩個不同機會：經(jīng)紀人（不同文化之 間的斡旋人）和設計師角色。人口群體如何形成，如何協(xié)調(diào)種族和其他群 體的關系的人類學知識，使他們成為干預設計者和地方社區(qū)之間的經(jīng)紀    

人。這個角色他們至少扮演了40年，始于本書第二章所描述的約翰斯· 霍普金斯醫(yī)學地理項目和保羅專著（1955）中發(fā)表的某些研究成果。但文 化經(jīng)紀人角色對局外人而言越來越成問題，因為任何人聲稱能斡旋于兩個 不同的社會團體之間，都面臨著人們所擔心的代表性和控制性問題。文化 經(jīng)紀人角色也假設“文化”是問題的核心，而核心問題也許成了基于地點 的風險，例如環(huán)境污染或政策環(huán)境（比如，銀行貸款政策或托兒福利救濟 政策等），后者使某些群體處于體制上的劣勢地位。

設計師角色有可能使人類學家在干預項目中施展更大影響力。實際上， 美國人類學家開發(fā)了許多城鎮(zhèn)街區(qū)或農(nóng)村鄉(xiāng)寨層面上的“文化適宜性”干 預模型（Nastasi和Berg,1999）。但是，鮮有例外的是，人類學家并沒有積 極參與，或經(jīng)常參與大規(guī)模干預的設計和評估。許多對人口群體層面公共 衛(wèi)生挑戰(zhàn)做出反應的人，對健康問題的政治和經(jīng)濟要素懷有濃厚興趣（比 如1999年霍爾〔Hall〕等人關于西北印第安部落的吸煙政策的論述；1997 年尼特爾〔Nichter〕等人，2000年恩斯特〔Ernster〕等人關于婦女吸煙的 論述；2001年辛格〔Singer〕關于注射器交換項目的論述；司特賓斯 〔Stebbins〕1997年關于西維吉尼亞立法控制吸煙的論述等）。這是因為人 口群體層面的干預要求其理論取向考慮到大規(guī)模結構變化。以政治經(jīng)濟為 取向的醫(yī)學人類學家更有資格發(fā)現(xiàn)機會并研究創(chuàng)造這種變化的戰(zhàn)略。

許多人類學家對上級地方機關、宗教和商務機構造成的計劃性變動的 危險性持有強硬的看法。他們的經(jīng)驗使他們傾向于懷疑沒有地方社區(qū)廣泛 參與的自上而下的舉措，但迄今為止大多數(shù)衛(wèi)生干預都是自上而下的：這 些舉措出自專家之手，他們掌握了大量威脅健康的特殊行為數(shù)據(jù)資料。這 些舉措由官僚和科學家強行實施，他們認為健康是人人最優(yōu)先考慮的事 情，而且所有的人大體上都以同一個方式界定健康問題。

流行病學家領悟到，社區(qū)干預必須適應當?shù)貤l件。無獨有偶，人類學 家也主張，有計劃地改變社區(qū)也應該始于廣泛的社區(qū)咨詢，變化要來自當 地所界定的需要，隨著時間的流逝要不斷地根據(jù)當?shù)氐南埠眉右哉{(diào)整（如 Nastasi和Berg,1999）。這些要求與某些社區(qū)健康干預相沖突，因為后者 事先指定預期達到的健康目標，有待改變的行為習慣以及啟動這些變化所       

需要的信息。隨著衛(wèi)生干預規(guī)模的擴大，人類學家將有更多機會參與到他 們所倡導的各種協(xié)商過程中。本書以下部分描述的是人類學家在巴西和孟 加拉國的研究成果，他們使專業(yè)衛(wèi)生健康宗旨吻合了總體人口的現(xiàn)有氛圍 和做法。

（1）設計巴西的干預措施

東北部是巴西最惡劣的區(qū)域之一，腹瀉疾病是那里五歲以下兒童最重 要的死亡原因?？诜a液是治療腹瀉性失水的最有效療法，制作方法是混 合葡萄糖、氯化鈉、小蘇打和鉀氯化物。箔包口服補液是世界衛(wèi)生組織推 薦使用的方劑，幾乎受到所有醫(yī)生的偏愛：既容易分發(fā)也便于存放，提供 了溶液里的多種關鍵成分并調(diào)控其比率。另一方面，這種包裝并非唾手可 得，一般由專業(yè)人士控制，而不是掌握在母親手中。鹽、糖和水的混合溶 液可在家里很容易地配制，價格也低廉，非常接近口服補液 小包形式，完全可以鼓勵母親們給患兒補充額外的口服液。

巴西人類學家認為，口服補液應作為簡便易行的家庭療法，而不是由 醫(yī)院支配的屬于醫(yī)療控制的干預措施（Nations等,1988）。他們還考慮如 何以更簡單和更富有文化時尚感的方式引進推廣口服補充液。東北地區(qū)每 2000名患者才有一位醫(yī)生，但是每150名患者卻擁有一位傳統(tǒng)土醫(yī)生，所 以人類學家培訓當?shù)氐耐玲t(yī)生按照指定的比例配制好鹽糖水，加入早已提 供給腹瀉病人的藥茶中。藥茶中包含的草藥（一般為黃春菊和薄荷）并不 妨礙身體對液體的吸收，只是對人們所習以為常的做法稍加修正，土醫(yī)生 就能把人們熟悉的治療方法與國際標準接軌。

（2）設計孟加拉國的家庭干預

上世紀80年代，孟加拉國際腹瀉疾病研究中心的實地考察工作者在 尋找適當方式將當?shù)卮鍕D配制糖鹽溶液的糖鹽比例規(guī)范化。他們獲悉各個 村莊都有大量大小不一的容器，很難找到測量水量的標準容器，他們遷就 地方條件，請村婦們帶著自己的金屬水盆來參加小組會議。然后，他們備 好了標準水瓶裝水，依次將水傾倒進每個婦女帶來的容器里，再用釘子在       

其容器內(nèi)標記上吃水線刻度，由此創(chuàng)立了標準量具，從而以簡單的方式解 決了令人煩惱的問題。

（3）干預和權威性

與個人取得聯(lián)絡有多種途徑，有些手段則利用了社會影響的力量。當 風險具有家族性或地方性時，就成為家庭或全體人口所應對的問題，例 如，提高飲水衛(wèi)生的干預措施，開始可以廣泛宣傳飲用燒開的水，具體的 信息是水煮沸多久才能達到飲用標準。這些宣傳信息主要針對家庭主管， 幾乎清一色地都是婦女。其他干預活動的工作對象是整個村莊、街區(qū)、城 鎮(zhèn)或城市。“作為社區(qū)成員，生活在這里就應該如此，”宣傳中這樣說，“我 們就這樣生活，如果您住在這里，您也應該入鄉(xiāng)隨俗。”干預也可以采取 政治活動形式，敦促支持者伸張自己的權利，如清潔飲水、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生 服務或充足的食物。

健康衛(wèi)生活動通常仰仗專家的權威性來敦促平民百姓改變醫(yī)療利用方 法。其他公共衛(wèi)生活動則敦促大眾戒煙、使用安全套、節(jié)制飲酒、佩帶安 全帶、刷牙或把肉食烹飪熟透。當干預設計者提出各種各樣的行為要求 時，所賴以支撐的是各種權威資源。他們利用科學的權威性——科學研究 “表明”，如果一再實施X，則增加Y的風險。他們利用政府的權威性，敦 促公民順從權威，因為政策X比政策Y更有效并且更廉價。另外他們利 用醫(yī)學權威，比如醫(yī)生認為做法Z更有利于健康。

本章以下部分涉及的是干預設計師推薦的健康實踐所依賴的另一個權威 來源：它描述的是社會文化對“標準”研究設計的影響，即隨機對照試驗。