從19世紀第一個十年以來，霍亂曾七次蔓延到世界大部分地區(qū)，在 其彌漫奔襲中被稱為大流行病。在當前第七次大流行期間，世界上蔓延 的霍亂有兩個主要類型，“經典生物型”和“El Tor生物型”，其毒性各有不同（即接觸后感染的概率）。1991年1月，霍亂以El Tor生物型重新殺回拉丁美洲，上次南美大陸霍亂大流行發(fā)生在1895年。到1995年 底，即秘魯爆發(fā)流行瘟疫5年后，拉丁美洲報告的病例超過130萬，死亡 11,000人（Ackers等,1998）。霍亂成為該地區(qū)主要公共衛(wèi)生威脅，被當 地視為瘟疫，也就是自成體系的流行病。由于致死迅速并極易傳播，霍 亂所引發(fā)的恐懼是可以理解的，不僅是平民百姓，連國家政府和國際衛(wèi) 生機構也聞之駭然?；魜y意味著死亡和社會混亂、潛在的出口衰落、萎 縮的旅行和旅游業(yè)以及稀有衛(wèi)生資源的轉移。

自1817年印度首次將霍亂確認為流行病以來，霍亂導致并象征著社 會動蕩。疾病既代表著危險和風險意識，也意味著希望和生理故障?；魜y 也不例外?；魜y早在19世紀就威脅到大英帝國，因為該瘟疫跨過了當時 所有重要的殖民地邊界，令它們岌岌可危（Bewell,1999）?；魜y展示了熱 帶的種種危險以及貧困和神秘?；魜y甚至暴露了帝國的弱點，因為英國的 商務活動和部隊換防也在傳播疾病。另一方面，霍亂也提供了唾手可得的 理論依據(jù)，讓健康的殖民歐洲政權疏遠“另類骯臟”的印度 （Prashad, 1994）。地方官員試圖將“健康的”外國（殖民地） 居民區(qū)和“污穢骯臟的”“本土人”隔離開來，而不是積極改善基礎設施以減少印度地方人口 中的霍亂和其他疾病的流行（Ibid）。

霍亂這種疾病意義非凡，充滿了意味深長的隱喻，為人類學提供了豐 富的分析數(shù)據(jù)（參見Joralemon,1998;Briggs和Mantini-Briggs，2003）。 霍亂可以解釋為“適應性很強的細菌、社會崩潰的癥狀，或針對窮人的陰 謀”（Goralemon,1998∶33）。把霍亂解讀為隱喻和傳染病突出了疾病所 表現(xiàn)的社會角色。如下面章節(jié)所示，霍亂可以被用來責備受害者、提供社       

                   

圖5.2 霍亂威脅紐約市，《生活》（Life）雜志，1883。       

疾病的社會文化史     

接觸傳染源          流行病爆發(fā)          確認危機             干預     

生態(tài)脆弱性 個體和社會風險 醫(yī)療救助 康復或反復  

      

圖5.3 疾病的社會文化史。     

      

會批評、重新確定身份或改變環(huán)境。

霍亂爆發(fā)也為我們提供機會來審視社會資源的開發(fā)和利用。當上一個 世紀的霍亂再度造訪拉丁美洲時，它迅速地在都市貧窮社區(qū)和那些打上貧 窮烙印的人口中傳播?；魜y冷酷地提示并反映了總體上資源分配的不均以 及現(xiàn)代社會的種種局限。19世紀霍亂流行時的情形也大體相當，如圖5.2 所示。這幅1883年《生活》雜志的插圖描繪了霍亂正在咄咄逼人地威脅著 紐約。代表衛(wèi)生保健機構的百人隊長在船塢上酣睡，昏昏然地面對從倫敦 跨洋而來并隱約浮現(xiàn)的幽靈。

我們可以認為，霍亂隨著時間的推移通過群體而傳播，而不是通過個 體。圖5.3所顯示的疾病社會文化史模型適用于整個社會。該圖中的水平 時間線上的標志指的是人群中疾病進展的關鍵事件，而時間線下的隔斷是 不同人群中疾病的不同階段。我們可以將疾病的社會文化史模型應用于霍 亂病例。

該人口模型說明，我們應該考慮到不同環(huán)境如何影響疾病的感染性。 如果環(huán)境涉及的是消毒良好的供水系統(tǒng)和封閉運行的供水和下水管道，霍 亂介質會遭遇敵對條件，不可能傳播。而另外的環(huán)境可能涉及老化的供水 系統(tǒng)，供水跑冒滴漏并且和下水道產生交叉污染，霍亂就可能迅速繁衍。 19世紀中葉霍亂之所以在美國南部頻繁發(fā)生，就是因為開放式下水道在 街道上橫流，而掩埋在地下的供水管則有大量裂縫。

接觸病原體人群的疾病風險分布也呈非均衡狀態(tài):如果人們生活在清 潔環(huán)境里，即便個人衛(wèi)生習慣不良的人也未必能罹患霍亂這種疾病 ;而擁有健康生活習慣的人在遭到污染的環(huán)境里依然會得病。筆者把該疾病的社 會文化史階段稱之為個體和社會風險。風險涉及個人，因為奏效的是種種  

      

個人動機。雖然人們受制于歷史和環(huán)境，但有些人采取措施，通過氯化自 來水來減少患病風險，而有的人則不然。染病的人有的求醫(yī)問藥，有的諱 疾忌醫(yī)，還有的無力為之聽天由命。但風險也具有社會性，因為有些群體 遭到邊緣化，置身于不衛(wèi)生的環(huán)境，整體上他們傳染霍亂的概率更大，而 且他們獲得充分醫(yī)療保健的能力整體上更低。

疾病一旦超過已知和公認的發(fā)生率，該疾病即刻被冠之以流行病標 記。除非事態(tài)發(fā)展演變?yōu)槲C，各級政府通常不動用稀缺資源來應對流行 病，而且并非所有流行病都得到危機這個標簽。有些群體對社會舉足輕 重，他們中間若爆發(fā)疫情就會得到及時關注和處理，例如，美國30年代 和40年代（20世紀）學齡兒童中出現(xiàn)了流行性小兒麻痹癥。2001年美國 出現(xiàn)炭疽病襲擊事件，在第一時間，收到污染信件的國會議員在處理信件 的郵政工作人員之前就得到相應的預防治療并消除了污染。而對于忽略、 遺忘乃至邊緣化的群體，疾病也許可以集聚經年累月才會被標定為危機。 這種事例發(fā)生在舊金山同性戀艾滋病患者之中，而且許多發(fā)展中國家貧困 人口中的結核病也面臨同樣情形（Farmer,1999）。我們在本章的后一部 分將會討論，究竟誰該得到關注，因為這個問題對那些貧困并且面臨霍亂 感染的拉丁美洲人而言，的確是息息相關的問題。

人類最終要對危機做出有組織的反應，采取實際干預措施以減少或消 滅危機起因。這些舉措通常包括教育、治療以及出臺相關配套政策，比如， 拉丁美洲霍亂爆發(fā)后，干預措施涉及一系列教育活動，如氯化飲水、晾曬 洗滌物、以新的立法來控制攤販食物制作工藝流程、維修污水和飲用水管 線等，旨在降低霍亂傳播概率。

干預措施實施后，人們或因蒙受重大損失，一致譴責政府無能或責怪 老天無眼，或振作精神慶賀勝利。秘魯?shù)幕魜y為衛(wèi)生部長創(chuàng)造了一扇迅速 運轉的旋轉門，因為那里1991年爆發(fā)的瘟疫兇猛異常，人們一致譴責無 能的政府造成了生命的損失。在疫情溫和的墨西哥，衛(wèi)生部長將控制霍亂 作為長期管理的重點，這里的人口健康沒有蒙難，所以部長得以在任期內 全身而退。

有的作者居然把瘟疫描繪成具有連續(xù)四幕的情節(jié):第一幕是對疾病的

      

持續(xù)性揭示，第二幕是對解釋性框架達成協(xié)議，第三幕是對危機的預感引 發(fā)了行動，第四幕是滑向尾聲（Lindenbaum,2001∶367,援引自 Rosenberg,1992）。這是對一種新疾病做出反應時發(fā)生在上流社會的另一 種預想的方式。

在本章的剩余部分，筆者將通過三個問題來繼續(xù)拉丁美洲霍亂爆發(fā)的 人類學調查: 首先，為什么拉丁美洲成為蒙受霍亂卷土重來的適宜環(huán)境？ 其次，在追尋霍亂的起因過程中采用了那些類型的解釋，而這些解釋導致 了什么樣的干預舉措和政府的何種反應？最后，在何種意義上說這次瘟疫 是一種社會表達？

（1）生態(tài)感受性階段：霍亂為什么卷土重來？

有人認為，導致拉丁美洲霍亂爆發(fā)的瘟疫來自一艘貨輪的艙底或壓載 水柜，該船去過孟加拉國或中國的疫情城市。這一猜測有幾分可能性，但 是把這種疾病標上來自東方的外國入侵者，顯然是在借用經典腳本。不管 起源于何地，霍亂弧菌玷污了秘魯海岸附近的浮游生物。弧菌在較溫暖的 水域生長迅猛，而水溫的升高大概歸咎于全球性變暖或厄爾尼諾大洋暖流 （Epstein,1992）。此后，這種有機體傳染了魚、軟體動物和甲殼類動物等 載體，由漁夫帶回秘魯和厄瓜多爾港口都市。與美國的情形有所不同，那 里的霍亂在過去幾十年里周期性地侵襲墨西哥灣石油平臺上的工人，但從 未染指大陸（至少在20世紀），但霍亂在拉丁美洲所遇到的日益惡化的公 共基礎設施則有助于弧菌的生長?；魜y蔓延的這個階段可以稱為“生態(tài)感 受性”階段。

人類群體所創(chuàng)造的環(huán)境或妨礙或有助于各種腹瀉疾病和有機體的蔓 延。以迅速都市化為特征的環(huán)境，擁擠不堪、供水惡劣、衛(wèi)生惡化，均有 可能導致大面積糞便污染，導致腹瀉的細菌就會乘機蔓延，結果是病毒叢 生，原生動物病原體大量孳生（Levine和Levine,1994）。住房改善、擁 擠緩解、供水質量提高且衛(wèi)生條件優(yōu)化等，一般都是商業(yè)化食品生產和快 速運輸系統(tǒng)發(fā)達的地區(qū)。在這些環(huán)境里，有可能發(fā)生與食品標準化和食品 集散相關的大規(guī)模腹瀉流行病。萊文氏（levine和Levine,1994）把兩者  

      

描繪為發(fā)展中國家生態(tài)和工業(yè)化世界生態(tài)。他們二位指出，雖然這些生態(tài) 環(huán)境有時可視同于國界，但在國家境內和國家之間均存在變數(shù)。發(fā)展中國 家所擁有的都市區(qū)域可以看到工業(yè)化世界的生態(tài)，而工業(yè)化國家內有些局 部環(huán)境具有發(fā)展中國家生態(tài)的特征。

在霍亂流行之初，大多數(shù)拉丁美洲國家所擁有的環(huán)境均屬于高負載病 原體區(qū)域。90年代初期的秘魯和厄瓜多爾的情況尤其危險，例如，美國 耗資550萬的供水發(fā)展項目計劃在秘魯安裝420個供水系統(tǒng)，到1985年 前只完成了10個，1983年以前開工了20個（USGAO,1983）。秘魯公民 卷入了政府軍和“光輝道路”游擊隊之間的惡戰(zhàn)。有位分析員評論說，“導 致1991年初秘魯霍亂流行的進程與削弱了社會生活保障系統(tǒng)的數(shù)十年通 貨膨脹密切相關（Gall,1993∶11）。國家所遭受的惡性通貨膨脹有一年曾 高達7650%，伴隨其左右的是國民生產總值的持續(xù)跌落、國民平均收入的 減少、公共衛(wèi)生開支減半、清潔飲用水量的下降以及城市邊緣貧民窟社區(qū) 人口的增長（Gotuzzo等,1994）。

此前不久，秘魯?shù)谋编彾蚬隙酄栍捎谑褪杖胂陆?，正按照國際貨幣 基金組織強加推行的經濟體制開始一系列結構調整。新的服務體系或者根 本不存在或者過于零星分散，現(xiàn)有的服務體系則腐朽衰落。由于缺乏拓展 或維護資金，許多拉丁美洲的城市下水管和輸水管道設施破敗不堪。該地 區(qū)的公共衛(wèi)生監(jiān)視和控制體系、區(qū)域醫(yī)療保健機構等基礎設施和系統(tǒng)不是 瀕臨過載，就是運轉失常。

（2）個人風險和社會風險階段 ① 風險測量

雖然秘魯首都利馬（Lima）的人們生活在易受霍亂傳染的環(huán)境里，一 旦居民接觸病菌，城市生活的諸多方面既可能促進也可能阻礙霍亂的傳 播。利馬市中心是富裕區(qū)域，但迅速的都市化帶來了大面積的所謂“新興 城鎮(zhèn)”的都市貧民窟，其出現(xiàn)常常是數(shù)百個家庭協(xié)作侵占土地的結果。巖 石和沙地區(qū)域到處都是用紙板和廢棄木頭搭建的陋室小棚，沙漠里迅速出 現(xiàn)了許多小社區(qū)。這些定居點最初沒有管道輸水，沒有下水道系統(tǒng)，也沒  

      

有電力輸送。用電是從附近的輸電線路竊取的，水是從油罐卡車那里購買 的。如果罐車帶來的是污水，居民們也別無選擇。

這些社區(qū)鄰里對霍亂的抵御取決于制度和個體的能力：一方面，大量 貧困居民只能使用污染水源;另一方面，其中有些貧困居民將水煮沸或加 氯凈化飲用水以減少傳染風險，但流行病學家傾向于把“傳輸路徑”的界 定限制于個體疾病“自然史”模型所提到的諸多因素。這些因素主要涉及 個體和行為因素，而非社會或政治因素。本書前面各章節(jié)所描述的更大范 疇的社會和政治致因就霍亂傳播鏈而言，一般不被視為相關成分，表5.1 對此有歸納總結。

該表格呈現(xiàn)的是美國疾病控制預防中心的研究人員所描繪的霍亂傳播 機制，該研究項目是在拉丁美洲瘟疫流行的最初幾年進行的。這些傳播機 制相當具體，而且通常都能受到干預措施的影響，這些衛(wèi)生措施強調的是 行為健康。有個可能的例外，即飲用市政系統(tǒng)未經處理的水，說明所有機 制本質上是個體的，至少在理論上受制于個體控制。

但是，就在美國疾病控制預防中心研究人員出版該組比較數(shù)據(jù)前后， 一組拉丁美洲研究人員（Gotuzzo等,1994∶185）寫道，“損壞嚴重的社 會經濟體系導致了極端貧窮”，這是秘魯霍亂爆發(fā)的三大致因之首（他們 提到的另外兩個致因是秘魯人O型血群體的比例以及諸如厄爾尼諾導致的 水溫升高等環(huán)境因素）?；魜y的最大受害者是窮人，因為他們無法享受到 安全飲用水。雖然這一事實眾所周知，可是美國研究人員對拉丁美洲的流 行霍亂調查，并沒有將貧窮作為霍亂風險因素。拉丁美洲瘟疫爆發(fā)十年 后，一份美國疾病控制預防中心的霍亂情況通報說，霍亂危險群體包括發(fā) 展中國家的貧困人口，“霍亂疫情就是貧窮和缺乏基本衛(wèi)生條件的標志” （美國疾病控制預防中心,2003），但是這種說法把貧困視為天經地義。貧 窮可以理所當然地作為標志，假定為不可改變的要素，但仍然作為措辭來 維護快捷短期的解決方案。把霍亂稱之為貧窮的標志并不等同于把貧窮稱 之為霍亂干預舉措的一個目標。

疾病致因的假定總是聚集并限定了公眾視野。就這一事例而言，把霍 亂致因看做一系列具體的個人行為將人們的關注點集中于對個體行為的干  

水介質    城市水源       +     +     +     地表水    +     +     +     +     手接觸容器的水 + +    食品介質       街頭小販食品       +     + 街頭小販飲料   +     + 街頭小販冰塊   +     + 剩米飯       +     +     + 水果/蔬菜  +     海鮮       烹飪       +     未烹飪       +     +           

傳播機制 秘魯 秘魯 秘魯 厄瓜多爾 薩爾瓦多 玻利維亞 巴西 危地馬拉 （特魯希略） （皮烏拉） （伊基托斯） （瓜亞基爾） （農村） （農村） （農村） （危地馬拉城）  

資料來源：湯克斯（Tauxe）等，1995∶143。      

      

表5.1 1991年到1993年八次疫情調查所確定的拉丁美洲流行性霍亂傳播機制       

預上，而不是人口群體層面。拉丁美洲在瘟疫高峰期前后所采取的公共衛(wèi) 生干預措施針對的是美國疾病控制預防中心表5.1所列舉的傳輸機制：這 些措施無一例外都具有教育宣傳和個人屬性，強調的是個人行為習慣的改 變，而不是社會層面的環(huán)境或經濟變革。衛(wèi)生部耗費其資源訓練醫(yī)生治療 霍亂患者，而外國政府為訓練和教育項目捐贈了物資（抗生素、靜脈點滴 溶液和實驗室用品）并提供技術協(xié)助。

筆者分別在1991年、1992年、1993年和1995年訪問秘魯，1992年 在厄瓜多爾居住六個月，協(xié)助當?shù)乜蒲泄ぷ髡唛_發(fā)應用研究項目來探索霍 亂與腹瀉疾病。霍亂流行期間我在基多（Quito）看到該市到處都有一幅 廣告，說“霍亂時期洗手就是愛”，巧妙地借用了當時一部暢銷小說的標 題?！痘魜y時期的愛情》（lavar las manos es amor en los tiempos del c條era）這部小說是馬爾克斯（Gabriel Garcia Marquez）于1985年發(fā)表的，正趕在瘟疫爆發(fā)前不久。政府選擇這個宣傳口號旨在強調，不僅社 會風險可以通過提供清潔供水和下水道維護予以降低，而且個人風險也能 通過洗手加以降低。不言而喻，政府資助的霍亂干預措施的目標是減少恐 懼、降低病例死亡率并化解政治風險。

什么樣的數(shù)據(jù)和分析結果才可以將公眾的關注從個人行為轉到體制弊 端上來呢？厄瓜多爾流行病學專家組（如Breilh,1994）認為，霍亂顯然 是貧困的結果，絕非個人風險行為招致的結果。他們利用在厄瓜多爾各個 城市收集的數(shù)據(jù)，創(chuàng)立了一組“退化索引”，發(fā)現(xiàn)該索引與城市層面的霍 亂發(fā)生率有正向關聯(lián)。諸如此類的分析報告均把霍亂看做一系列社會文化 進程的結果，學者們除了研究這些進程本身以外，還研究導致人們接觸傳 染體的個人行為。他們因而把經濟和政治視為流行病學的有機成分。這種 方法在美國分別被冠之以“衛(wèi)生政治經濟學”或“臨界醫(yī)學人類學”等標 簽 （Baer等,1997;Farmer,1993），但在拉丁美洲則是社會醫(yī)學強勢學 派的一部分（Morgan,1998）。

檢查人口群體層面疾病的社會文化起因是衛(wèi)生政治經濟學的組成部 分。社會學家和政治經濟學家約翰·麥克金萊（John McKinlay）曾使用一個廣為人知的隱喻來比喻疾病的臨床方法和人口方法之間的區(qū)別  

表5.2 累計超過10,000例霍亂病例國家的累計病例死亡率（1991年1月1日至1995年7 月15日）

             

薩爾瓦多 0.45 秘魯 0.71 巴西 1.07 厄瓜多爾 1.14 哥倫比亞 1.38 危地馬拉 1.39 墨西哥 1.42 玻利維亞 1.98 尼加拉瓜 2.33    

      

資料來源：泛美衛(wèi)生組織。     

      

（McKinlay,1974）。有一組衛(wèi)生科學家站在河旁，這時河里開始漂流下溺 水的人來。醫(yī)生們跳進水里把他們一一救上來，而公共衛(wèi)生人員則起身跑 開。“您怎么能拋棄這些人？”醫(yī)生大聲呼叫說。公共衛(wèi)生人員高聲回答 說：“我去上游看看是誰把他們推進河里的。”就這個事例而言，布雷爾 （Breilh）和許多其他拉丁美洲流行病學家正是在要求社會關注上游的霍 亂起因，而不是（或者另外再）把人一個個拉出水面。② 病例死亡率的描述和數(shù)據(jù)使用

流行病學測量數(shù)據(jù)本身提供了種種范例，涉及霍亂的體制性優(yōu)勢和弱 點。當今時代，運輸便捷快速，治療霍亂的抗生素和補液療法唾手可得， 如果病例死亡率（即CFR）高于1.0%的話，說明衛(wèi)生醫(yī)療體系失職（1993 年全球霍亂控制特遣隊）。病例死亡率高于1%時，說明人們在臨床階段抵 達診所太晚，或者說明專業(yè)人員缺乏訓練或處理霍亂的藥品物資匱乏。在 拉丁美洲總病例超過10,000例的國家中（表5.2），根據(jù)1995年報告的病 例，官方宣布的病例死亡率最低的是薩爾瓦多的0.45%，最高的是尼加拉 瓜的2.33%。這種死亡統(tǒng)計既是政治舉措，也是科學舉措，因為病例死亡 率高也許就意味著付出的政治代價付諸東流，因此，正如下文所述，政府     

      

具有低估病例的動機。③委內瑞拉霍亂死亡率統(tǒng)計

有文件證明，在霍亂流行期間，委內瑞拉的霍亂死亡率統(tǒng)計備受政治 壓力。美國人類學家查爾斯·布里格斯（Charles Briggs）和委內瑞拉醫(yī)生克拉拉·曼提尼-布里格斯（Clara Mantini-Briggs）從1994年到1995年在委內瑞拉沿海地區(qū)調查霍亂達15個月之久。布里格斯在東委內瑞拉 的奧里諾科河三角洲地區(qū)從事實地調研長達近十年。1992年霍亂流行時 期，身為醫(yī)生的曼提尼-布里格斯受聘于政府，指導一個農村本土衛(wèi)生健 康項目。

布里格斯和曼提尼-布里格斯游歷了整個三角洲地區(qū)，參觀許多小型 社區(qū)和所有主要居住中心。他們請求社區(qū)領導詳細提供1992年和1993年 之間具有霍亂癥狀的死亡病例?；谶@些采訪，在霍亂爆發(fā)期間，這個總 人口達40,000人的區(qū)域，估計大約死亡500人。多數(shù)受害者是政府所分 類的土著瓦勞人（Warao），但布里格斯指出，民族身份多有變化，遠非 這個標簽所能概括（Briggs和Mantini-Briggs,2003）。

霍亂襲擊奧里諾科河三角洲時，大概是借助于被傳染的軟體動物，就 在這個政府長期忽略的區(qū)域猖獗肆虐起來。當?shù)厝艘呀涳柺軤I養(yǎng)不良和高 嬰兒死亡率之痛，醫(yī)療服務捉襟見肘，運輸體系不堪重負。雖然霍亂一年 前就在秘魯爆發(fā)了，但委內瑞拉政府并沒有采取有效措施指導農村居民防 范霍亂，而且政府既沒有分發(fā)藥品，也沒有安排疫情爆發(fā)后所需要的專業(yè) 人員（Briggs,1999）。

據(jù)布里格斯所言，一旦遭受流行瘟疫襲擊，政府便向受災地區(qū)派送很 多物資，但官員們也“回避對政府機關的責備，轉而指責那些霍亂受害者” （1999∶6）。政府和大眾傳媒把霍亂描述為僅限于特定群體的本土種族問 題，很少談論主流社會所發(fā)生的病例。諸如食物配制問題和不良衛(wèi)生習慣 等個體行為，食品偏好和死亡宿命論等文化因素，均標記為瘟疫的起因。 政府和媒體均忽略了全國體制性的對本土地區(qū)的輕視、經濟危機和石油收 入銳減以及伴隨著結構調整而來的貧困加劇。對政治威脅，政府采取短期 措施予以容忍，而不是在衛(wèi)生政策和基礎設施資源運作上推行長期 改革。     

瘟疫流行帶來的沖擊無所不在、曠日持久。最顯而易見的是大量三角 洲移民遷居到附近區(qū)域，對瘟疫無能為力的傳統(tǒng)土醫(yī)勢力大減，使用處方 藥自己治療的情況大為增加，瓦勞部落成員成為恥辱的標志。布里格斯的 這一發(fā)現(xiàn)，不僅基于對易染霍亂的“風險”人口的調查，也基于對抗擊瘟 疫救死扶傷的公共衛(wèi)生專業(yè)人員的了解。

在委內瑞拉，霍亂死亡病例統(tǒng)計具有鮮明的政治性，因為政府設法避 免遭到抨擊和影響自身聲譽，擔心病例死亡率如果大大高于1.0%，就表 明醫(yī)療衛(wèi)生體系出現(xiàn)嚴重問題。1992年，委內瑞拉向泛美衛(wèi)生組織報告 的官方霍亂病例總數(shù)為2842人，死亡68人（病例死亡率2.4%）。但布里 格斯報告說，1993年1月該地區(qū)流行病學家和地區(qū)衛(wèi)生辦公室統(tǒng)計的三角 洲病例為1701，死亡49（病例死亡率2.8%），然后又將1992年到1993年 的統(tǒng)計數(shù)削減為823例和12人死亡（病例死亡率1.5%）。面對來自全國 的壓力，當?shù)啬俏涣餍胁W家只統(tǒng)計部分病例以減少總量，“他被告知僅 統(tǒng)計實驗室檢驗所確認的病例——盡管在瘟疫流行之初根本沒有什么實驗 室（具有處理霍亂采樣的裝備），而且為患者提供救助的農村診所大多缺 乏采樣玻璃試管”（Briggs,1999∶20）。這一決定顯然違反了國際指導準 則，因為該準則明確表述“一旦證實霍亂爆發(fā)（通過實驗室化驗），無須 檢驗所有病例或接觸者的樣本”（世界霍亂控制組織〔Global Task Force on Cholera Control,1993∶37〕）。④ 霍亂死亡率的含義

國家和地方政府霍亂病例死亡率統(tǒng)計數(shù)據(jù)之間的差異恰好印證了墨西 哥胡里奧·弗倫克（Julio Frenk）和其同事所說的“流行病學兩極化”（Frenk等,1991）。世界大多數(shù)國家富裕和貧困公民之間的差距在加大， 窮國的富人區(qū)所具有的衛(wèi)生健康狀況類似于工業(yè)化國家，例如癌癥和心血 管疾病的高發(fā)率，而窮人所罹患的寄生蟲疾病和傳染病則典型地類似于發(fā) 展中國家。

由于富裕和貧困地區(qū)之間的差距過于凸顯，而且國家隱瞞地區(qū)統(tǒng)計的 重大差異，所以死亡率統(tǒng)計對國家政府而言尤其具有政治敏感性。委內瑞 拉出現(xiàn)的地方差異也見之于其他許多拉丁美洲國家。在厄瓜多爾和秘魯，       

      

某些較為貧困省份的病例死亡率居然兩倍于全國平均數(shù)。厄瓜多爾的欽博 臘索（Chimborazo）是個貧困高原省份，凱楚阿語使用者在當?shù)赝林?中占有很高比例，還有該國南部貧困省份洛哈（Loja），這兩個省份的病 例死亡率常常遠遠高于全國平均水平，在某些瘟疫爆發(fā)期間高達8%。持 續(xù)性高病例死亡率也出現(xiàn)在秘魯，比如南部貧窮土著地區(qū)馬里亞特吉 （Mari噒eghi），亞馬孫地區(qū)貧窮的馬拉尼翁（Mara杘n）省。高于全國平 均數(shù)的病例死亡率似乎曠日持久，即使全國平均病例死亡率相當?shù)偷臅r段 也如此,例如，1991年秘魯衛(wèi)生部流行病學監(jiān)測辦公室對不同地區(qū)病例死 亡做了比較研究。利馬市病例死亡率是0.25%，沿海其他地區(qū) 0.65%，亞馬孫盆地達3.72%，而安地斯居然為4.07%。三分之二的病例出現(xiàn)在市 區(qū)，但鄉(xiāng)村的病例死亡率卻大大高于市區(qū)（Gotuzzo等,1994∶188）。由 此可以論證，政府對城市以外地區(qū)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務質量很差，尤其是 安地斯和亞馬孫等貧困土著居民區(qū)域。全國平均死亡率測量數(shù)據(jù)與其說凸 顯了地方差異，毋寧說掩蓋了個中差異。

城市或省份層面的霍亂發(fā)生率具有持久變異性，要進行完整分析，需 要隨著時間推移采集許多數(shù)據(jù)點，補充數(shù)量少的地區(qū)并確定高位病例死亡 率在什么時候才意味著疾病進入了新的低免疫區(qū)域。如果不以單純平均病 例死亡率來評價全國狀況，而是以表現(xiàn)地方差異數(shù)據(jù)取而代之，那么將出 現(xiàn)什么情況呢？病例死亡率區(qū)間也許就是這樣一種測量方法，涵蓋了每年 各州或各省從高到低的病例死亡率差異。省份病例死亡率差異參數(shù)大概更 有用，因為這樣可以概述個別省份數(shù)值和平均值之間數(shù)據(jù)差量大小。也可 以比較各省份特定時段的表現(xiàn)情況，確認有多少省份病例死亡率一直高于 全國平均值，由此檢驗地方醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處理瘟疫的進展情況。研究人員 有可能更多地關注國內流行病兩極化程度，以及這種兩極化是否隨著國家 應對瘟疫水平的提高而越來越小，某些地區(qū)是否依然長期得不到足夠重 視。有趣的是，如果詳細了解戈圖索（Gotuzzo）等人（1994）的成果以 及其他研究人員對墨西哥32個州霍亂分布情況的調研結果（Barroto和 Martinez Piedra,2000），就可以把所有拉丁美洲國家劃分成獨特的生態(tài) 或資源區(qū)域，而不是政治區(qū)域，然后集成各國病例死亡率數(shù)據(jù)，不是根據(jù)    

國界羅列各地區(qū)，而是根據(jù)生態(tài)、海拔高度、資源、識字率或其他特點。 這樣就更可能細致入微地展現(xiàn)霍亂的分布情況和應對程度。由于數(shù)據(jù)集成 度足夠小，甚至可以觀察地區(qū)范圍內部的差異性（參見Oths,1998）。

（3）求醫(yī)問藥：醫(yī)療衛(wèi)生機構和平民百姓如何應對霍亂瘟疫

霍亂使拉丁美洲人人自危，到處籠罩著恐懼氣氛。除了觸目驚心的死 亡率警報外，各國自然十分擔心萎縮的旅游業(yè)和農產品出口的重大損失。 1993年的經濟研究估計，霍亂給秘魯造成的損失高達5億美元。該估計數(shù) 的近一半（2.33億美元）涉及那些死亡人口的未來收入，但是1991年僅 旅游業(yè)一項就估計損失了1.47億美元，當年出口損失0.23億美元，而衛(wèi) 生醫(yī)療耗費了另外0.29億美元用于治療霍亂病例。據(jù)測算，1991年來自 外國對霍亂瘟疫的資助為0.11億美元 （Petrera和Montoya,1993）。

盡管醫(yī)療衛(wèi)生設施面臨巨大挑戰(zhàn)，該研究估計秘魯1991年城市衛(wèi)生 開支只增加了768,000美元。這時正值泛美衛(wèi)生組織做出估計，拉丁美洲 每年花費40億美元以上才能使飲用水和衛(wèi)生設施標準達到可接受水平。 雖然有人認為這一估計高得離譜，但應該指出的是，1992年拉丁美洲各 國的軍事開支為193億美元，1993年高達219億美元（SIPRI,2002）。1995 年僅厄瓜多爾和秘魯就窮盡資源，各自耗費成千上萬美元進行了一場邊界 戰(zhàn)爭，雖然兩家政府最終并沒有發(fā)布總花費數(shù)據(jù)。

衛(wèi)生醫(yī)療機構和專業(yè)人員如何應對流行瘟疫呢？霍亂在拉丁美洲屬于 舊病復發(fā)，那些從未見到過病例而且未曾想象與之交手的公共衛(wèi)生專業(yè)人 員聞之色變。當瘟疫爆發(fā)之始，醫(yī)生們害怕傳染，治療霍亂患者時防范過 度，比如戴手套、口罩和穿隔離衣。瘟疫爆發(fā)初期，筆者有機會為厄瓜多 爾和秘魯政府提供技術協(xié)助，由我協(xié)調從孟加拉國帶來一個霍亂專家小 組，因為孟加拉大型國際醫(yī)院，即腹瀉疾病研究國際中心，每天接診的霍 亂患者多達一千人以上。孟加拉國專家報告說，厄瓜多爾和秘魯?shù)呐R床醫(yī) 務人員面對霍亂憂慮重重，所以他們舉辦了許多研討會設法教育醫(yī)務人員 并幫助他們樹立信心。他們剛抵達時，由于不帶口罩不穿隔離衣就治療霍 亂患者，引起了不小的騷動。    

      

拯救生命是政府優(yōu)先考慮的事，而治療費用和質量則是次要的。上文 所提到的病例死亡率，或者說至少其國家層面的合計數(shù)表明，治療得當是 能挽救生命的。然而多數(shù)醫(yī)療機構的霍亂病例管理則太差強人意：霍亂專 家眾口一詞，認為醫(yī)院里成功救治的許多霍亂患者壓根就不該入院治療， 如本章開篇所說，霍亂患者中僅有大約10%的病情嚴重，需要靜脈注射 液，而其他患者得到治療后幾小時后就可以出院，或者只需要口服補充體 液。厄瓜多爾的一項研究（Hermida等,1994）顯示，接近一半住院治療 的霍亂患者完全可以由流動醫(yī)療中心處理。超過三分之一的患者僅靠靜脈 注射液予以補水，而其中真正需要此療法的不到10%。厄瓜多爾的另一項 研究估計，醫(yī)院樣本中霍亂治療費用大約超出了世界衛(wèi)生組織標準45%， 而超出的原因大多是由于滯留醫(yī)院過久、過度使用靜脈溶液和抗生素以及 多余的實驗室化驗和體檢（Creamer等,1999）。在厄瓜多爾和其他國家， 出院回家的患者帶著口服補液鹽，卻認為自己接受了不當治療。他們把口 服補液鹽說成“不過是一包粉末來沖服罷了”。他們要求使用別人所得到 的更加名貴有效（即昂貴費時）的靜脈注射溶液。

霍亂也創(chuàng)造出不合情理的利益，例如，某拉丁美洲國家的全國腹瀉 疾病控制項目主任不無譏諷地對筆者談到了“霍亂爆發(fā)福祉”?；魜y肆虐 高峰年代，他的項目以及衛(wèi)生部其他相關活動得到了更多政治上的關注， 名聲大振，撥款滾滾。治療霍亂使床位爆滿，啟用了本來使用效率低下 的實驗室，而這時恰好是因床位利用率不高而難以為預算自圓其說的時 機。有位秘魯史學家報告說“瘟疫重新確立醫(yī)院是醫(yī)療保健資源” （Cueto,1997∶198）。醫(yī)院管理人員發(fā)現(xiàn)，雖然瘟疫帶來了危險和死亡， 但也提供了機會。有位醫(yī)院院長對筆者說，霍亂患者住院治療得到了保 障，因為醫(yī)院是安全福地。他說他愿意留下輸液的患者過夜治療，而不是 將他們打發(fā)到空蕩黑暗危險的夜晚街道上?；颊咧詫で笞≡褐委熓且?為有醫(yī)院出院證明或類似的重癥證明，缺勤才名正言順。庫托（Cueto） 指出，對秘魯來說，“瘟疫有助于人們修正對醫(yī)療衛(wèi)生服務的期望值。多 年來免費服務在大多數(shù)醫(yī)院不復存在，但是這項權利隨著霍亂重返現(xiàn)實， 于是人們要求這些醫(yī)院提供無償醫(yī)療服務”（Cueto,1997∶201）。由此以

來，預算程序、缺勤規(guī)定以及對療效的迷信等一并構成了昂貴的住院治療 和靜脈輸液治療方法的激勵機制，舍棄了廉價的門診療法和口服補液的治 療方法。

（4）防御還是反責

在馬爾克斯小說《霍亂時期的愛情》的結尾，費爾米納·達薩 （Fermina Daza）和費洛倫蒂納·阿里薩（Florentino Ariza）這對年長戀人，詢問船長怎么才能繼續(xù)他們浪漫的船上旅行，既沒有貨物，也沒有 乘客，無須在任何口岸停泊。船長回答說：

他們要躲開這一切，惟一的辦法就是船上出現(xiàn)霍亂病例。船就會 被隔離檢疫，就會升起黃色旗幟，就會按緊急狀態(tài)航行。船長撒馬利亞 諾有好幾次就是這樣干的。此外，在航行歷史上有許多次升起黃色瘟疫 旗子，或為了逃避征稅，或避免不受歡迎的乘客上船，或逃避不合時宜 的檢查。畢竟大家都知道霍亂時期尚未結束，盡管衛(wèi)生部官員發(fā)布了一 些樂觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)（1988∶342-343）。

馬爾克斯捕捉到疾病的隱喻力量，這一現(xiàn)象蘇珊·桑塔格（Susan Sontag）在關于癌癥（1978）和艾滋?。?988）專著中有精彩描述。人類 學家對政府和個人所玩弄的疾病隱喻頗感興趣。筆者描述了委內瑞拉政府 對霍亂的反應是將平民劃分為貧困病人和富有健康的公民。這類分析的另 一個范例探索了巴西政府的預防信息是如何把國家隱喻性地劃分為霍亂侵 擾地區(qū)和非霍亂地區(qū)的，而且恰好對應了現(xiàn)有的貧窮和富裕地區(qū)（Nations 和Monte,1996）。貧民區(qū)居民抵抗政府霍亂控制運動，把這看做一種隱蔽 企圖，旨在“把霍亂控制在貧民窟里，防止疾病傳播到富裕社區(qū)”（同前∶ 1010）。納什斯和蒙特（Nations and Monte）描述了這樣一個場景：化驗確認感染霍亂的一位母親對這一結果做出的似乎并不恰當?shù)姆磻?ldquo;我 們這里沒有霍亂，沒有！……這是有人杜撰！他們發(fā)明了霍亂!而且他們 發(fā)明的東西還會有很多! ……你說我是干什么的，卑微低賤流離失所的     

雜種狗嗎？”當?shù)匦l(wèi)生部門發(fā)起了預防活動，說是“抗擊霍亂的戰(zhàn)爭”，而 居民對此的反應卻是否認、憤怒、幽默和對疾病的嘲笑挖苦（同前∶1015）。 他們把政府抗擊疾病的戰(zhàn)爭理解為針對他們的戰(zhàn)爭。疾病給他們打上了烙 印，不單是感染源，還是道德污染源。恰恰出于這些原因，他們仇視政府 并拒絕參與預防活動。這個事例顯然類似于邊緣城鎮(zhèn)人口對艾滋病或抗藥 性流行結核病的反應。