記得，當(dāng)時(shí)北京一些大醫(yī)院，像北大醫(yī)院的門診樓邊，都堆著塑料飯盒、塑料桶賣，琳瑯滿目，這些都是藥品的包裝，價(jià)格極便宜。一些醫(yī)院的臨街房屋也開始出租，改為店鋪創(chuàng)收。其實(shí)，這種經(jīng)營方式在國外公立醫(yī)院中很常見。我在英國劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就見到花店食品店玩具店服裝店，只是與醫(yī)療服務(wù)區(qū)域分開，哪怕在同一個(gè)大廳里，劃一道藍(lán)線或紅線。國外公立醫(yī)院院長多為職業(yè)經(jīng)理人而不是醫(yī)生，“經(jīng)營”方法多，籌資有方，承接教學(xué)或科研項(xiàng)目，決不會用醫(yī)療服務(wù)來牟取暴利。

而在此期間，醫(yī)療衛(wèi)生體制變化雖然不大，但醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的改革卻風(fēng)起云涌，先后經(jīng)歷了企業(yè)承包、租賃、產(chǎn)權(quán)多元化、取消醫(yī)藥商業(yè)四級批發(fā)制、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、引入競爭機(jī)制等階段。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與國企、金融、稅收、商業(yè)等體系改革幾乎同步，差不多領(lǐng)先了醫(yī)療衛(wèi)生院體制改革一個(gè)時(shí)代。

中國第二波醫(yī)改啟動于上個(gè)世紀(jì)90年代中期。

當(dāng)時(shí)，城市經(jīng)濟(jì)體制改革轟轟烈烈，企業(yè)轉(zhuǎn)制、破產(chǎn)、兼并、重組全面展開，科研大院大所的改革轉(zhuǎn)制也已經(jīng)開始。在風(fēng)云激蕩的改革大背景下，1997年初，中央以中發(fā)〔1997〕3號文件形式，發(fā)布了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革同步推進(jìn)”。

同年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立統(tǒng)一的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》（26號文），規(guī)定了統(tǒng)一的繳費(fèi)比例和管理辦法。

1998年，國務(wù)院成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由八個(gè)部委組成。

但平心而論，這一文件主要為城市經(jīng)濟(jì)體制改革的配套，其著眼點(diǎn)是穩(wěn)定劇變中的職工隊(duì)伍。這輪醫(yī)改最大的成效是，在很大范圍內(nèi)將公費(fèi)醫(yī)療制度轉(zhuǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由政府全包轉(zhuǎn)向政府主導(dǎo)與市場機(jī)制結(jié)合，其政治意義和經(jīng)濟(jì)意義都是非常巨大的。

記憶一頁一頁地翻過，即使只隔了十?dāng)?shù)年，改革的歷史也不應(yīng)忘記。

有這些重要的文件證明，怎么能說醫(yī)改還沒有真正起步呢？然而，我們畢竟會遺憾地發(fā)現(xiàn)，改革的反復(fù)甚至迂回，與缺少長遠(yuǎn)的策略方針和頂層總體的設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)改也只是城市經(jīng)濟(jì)體制改革的一部分，缺少創(chuàng)新和醫(yī)保等等相關(guān)的配套，對公立醫(yī)院運(yùn)行的體制與機(jī)制觸動甚少。

那么多話堵噎在心上，還是傾倒出來為好。

行路難，行路難，多歧路，今安在？

目前啟動的新一輪醫(yī)改的指導(dǎo)思想，在中央1997年的衛(wèi)生體制與發(fā)展的決定中，都已經(jīng)提了出來，比如堅(jiān)持公益性，比如國家基本藥物政策等等。衛(wèi)生體制改革的巨變曾如此地臨近，一步邁過去，便是新的天地。

“政府失責(zé)，市場失靈”，現(xiàn)在說起來輕松，當(dāng)年這些官員專家們都在哪里？在改革上又做了多少？

雖然沒有具體的時(shí)間表，像江河季節(jié)的前行，醫(yī)改仍需繼續(xù)推進(jìn)。2000年2月，國務(wù)院公布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，當(dāng)年稱為14條，這其中有許多成為今天醫(yī)改的方向。接著，又相繼制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》、《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療分類管理的實(shí)施意見》、《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》等一系列文件。雖然這些文件將城鎮(zhèn)、農(nóng)村、職工等醫(yī)療制度分別制定出來，但始終沒有解決“管辦不分”、“政事不分”等醫(yī)療衛(wèi)生的體制問題。由于對改革的“指導(dǎo)思想”“實(shí)施意見”進(jìn)行了有取舍的落實(shí)和推進(jìn)，就成了我們后來看到的爭議頗大的結(jié)果。如2000年醫(yī)改提出醫(yī)藥分開、收支兩條線等，試行藥品集中招標(biāo)采購，原本希望在藥品采購中引入市場競爭機(jī)制，并提高透明度等。可不知為什么，堅(jiān)冰并未打破，醫(yī)藥也未分開。唯獨(dú)藥品政府招標(biāo)采購一項(xiàng)，花開得耀眼，果結(jié)得燦爛，但利弊得失卻因此變得很難評說。

各地衛(wèi)生行政部門紛紛成立了新機(jī)構(gòu)，即藥品招標(biāo)辦，后來一再被詬病的“政府藥品集中招標(biāo)采購”全面推廣實(shí)施。各省衛(wèi)生行政部門藥品招標(biāo)采購大多為正處級，還有龐大的專家參與，各地市縣也大多成立了藥品招標(biāo)辦，作為事業(yè)單位。如同公路上的收費(fèi)站，上萬人主要依靠藥品招投標(biāo)收費(fèi)，形成了新的利益群體。這在以后章節(jié)還要進(jìn)一步探討。