到全國(guó)社保和醫(yī)保的必要性，正在著手設(shè)計(jì)這些系統(tǒng)。

難點(diǎn)是按規(guī)劃迅速開(kāi)發(fā)和實(shí)施全國(guó)社會(huì)保障和醫(yī)療保險(xiǎn)體系。我將點(diǎn)評(píng)這些體系中安置正規(guī)渠道外的農(nóng)村消費(fèi)者以及農(nóng)民工的特殊問(wèn)題。省政府和市政府尚未能提供同樣標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，所以還需提高地方政府向病人和老人提供服務(wù)的效率。

我將更詳盡地闡述中國(guó)社會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)存在的特殊問(wèn)題。1979年以來(lái)，中國(guó)的保障網(wǎng)絡(luò)就不斷削弱，依賴私人和地方政府的項(xiàng)目導(dǎo)致給消費(fèi)者提供的服務(wù)不足且不均，醫(yī)療效果也不佳。就現(xiàn)在的收入水平，中國(guó)應(yīng)該將GDP的更多份額投入社保和醫(yī)保，通過(guò)全國(guó)性的政府項(xiàng)目進(jìn)行必要的再分配，向正規(guī)渠道外的農(nóng)村消費(fèi)者以及農(nóng)民工提供應(yīng)有的支持。

圖4

圖4給出了世界衛(wèi)生組織（WHO）2005年世界醫(yī)療方面的一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。這張表包括5個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家：美國(guó)、瑞士、加拿大、法國(guó)和德國(guó)，以及高速發(fā)展的“金磚四國(guó)”：巴西、俄羅斯、中國(guó)和印度。中國(guó)這欄是黃色。請(qǐng)注意，從醫(yī)療結(jié)果來(lái)看，在出生時(shí)預(yù)期壽命和15~60歲間死亡率（因這一年齡段的人是工人和父母而使社會(huì)損失較大）這兩個(gè)指標(biāo)上，中國(guó)較其他金磚三國(guó)做得好，但稍遜于加拿大和歐盟國(guó)家。美國(guó)為老人以外的人提供服務(wù)的是一個(gè)龐大的私營(yíng)醫(yī)療體系，其醫(yī)療結(jié)果不如其他視醫(yī)療保健為社會(huì)責(zé)任的發(fā)達(dá)國(guó)家。中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系效仿美國(guó)，在千瘡百孔的以雇主為單位的系統(tǒng)上架起一個(gè)東拼西湊的制度。因此，有一條重要建議是避免重蹈美國(guó)粗放式發(fā)展醫(yī)療行業(yè)的覆轍。中國(guó)的醫(yī)生密度、醫(yī)療支出占GDP比重、政府負(fù)擔(dān)醫(yī)療花費(fèi)的比例以及人均總醫(yī)療支出都非常低。為了達(dá)到加拿大、日本或歐洲國(guó)家的醫(yī)療效果，中國(guó)需要使醫(yī)生密度加倍、醫(yī)療支出占GDP比重加倍、顯著提高政府負(fù)擔(dān)醫(yī)療花費(fèi)的比例，并徹底改革醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。這將要求醫(yī)療行業(yè)在未來(lái)幾十年里經(jīng)歷超高速增長(zhǎng)和結(jié)構(gòu)變革。

根據(jù)我一直在研究的美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，我對(duì)中國(guó)新社保計(jì)劃的設(shè)計(jì)師有幾個(gè)提醒。首先，無(wú)論是公共還是私營(yíng)的社保和醫(yī)保，都很難說(shuō)清楚經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)。這是資源配置經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)普遍問(wèn)題，并不是中國(guó)特有的。問(wèn)題是，存在這樣一種矛盾：讓消費(fèi)者看見(jiàn)他們想要獲得的服務(wù)的真正邊際成本并做出適當(dāng)反應(yīng)，同時(shí)讓他們規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)有可能帶來(lái)道德風(fēng)險(xiǎn)。為了控制會(huì)引起保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)行效率低下或失效的逆向選擇，有幾項(xiàng)保險(xiǎn)政策上的選擇：

·強(qiáng)制保險(xiǎn)或補(bǔ)貼保費(fèi)

·合同要標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化

·結(jié)合巨災(zāi)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)最小化最優(yōu)）和權(quán)利（行為最守規(guī)矩）

在退休方面，這些政策提出了綜合脫貧險(xiǎn)、建立自費(fèi)退休金的機(jī)會(huì)以及績(jī)效收益。

在醫(yī)療方面，這些政策提出巨災(zāi)險(xiǎn)、用入門利益或懲罰來(lái)促動(dòng)消費(fèi)者遵從以及通過(guò)可觀的自付比例（最高可達(dá)巨災(zāi)級(jí)別）來(lái)控制道德風(fēng)險(xiǎn)。

在設(shè)計(jì)中國(guó)的全國(guó)性社保和醫(yī)保項(xiàng)目時(shí)，農(nóng)村消費(fèi)者和農(nóng)民工是一個(gè)特殊的問(wèn)題，因?yàn)楦鞯厥杖氩罹?、服?wù)成本和貢獻(xiàn)都存在很大差距。如果實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的保險(xiǎn)收益標(biāo)準(zhǔn)，那么農(nóng)村消費(fèi)者將承受與其過(guò)去收入及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)成本不成比例的巨大負(fù)擔(dān)。因此需要調(diào)整收益規(guī)模，按照消費(fèi)者現(xiàn)所在地來(lái)確定，而不是原籍省份。例如，消費(fèi)者應(yīng)該能夠在現(xiàn)居住地接受某種特殊病種的治療，如糖尿病，自付額與其收入掛鉤，而與原籍的當(dāng)?shù)刂委熧M(fèi)用無(wú)關(guān)。這樣的系統(tǒng)所要求的重新配置幾乎不可能在省一級(jí)實(shí)現(xiàn)，因而，最佳解決方案就是全國(guó)性計(jì)劃。例如，政府可以向消費(fèi)者提供代金券，讓他們可以在現(xiàn)所在地按與收入掛鉤的自付額享受醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)純正的動(dòng)機(jī)仍會(huì)有些問(wèn)題，但這樣的方案將解決1 2億農(nóng)民工的切實(shí)問(wèn)題，他們被原籍省份拋棄，又被所在地政府忽略。

阻礙內(nèi)需穩(wěn)步增長(zhǎng)的最后一道屏障是金融領(lǐng)域缺乏透明度。中國(guó)已成功避免卷入全球金融衍生品市場(chǎng)的劫難，這很可能是因其對(duì)國(guó)際資本