《止痛毒丸:藥王家族與致命藥癮》，[美]巴里·邁耶著，劉婉婷譯，林鶴校，當(dāng)代世界出版社|活字文化2023年1月出版，224頁(yè)，59.00元
毒品是一個(gè)廣泛的法律概念，根據(jù)聯(lián)合國(guó)的定義，它既包括非法藥物（如可卡因、海洛因、冰毒、大麻等），也可能包括某些合法藥物（如阿片類鎮(zhèn)痛藥和安眠藥）的濫用形式。相比之下，麻醉藥品的范圍較窄，專指用于麻醉和止痛的藥物，屬于特定的醫(yī)療用途，受到比一般的處方藥更為嚴(yán)格的監(jiān)管，只有在不屬于醫(yī)療場(chǎng)景中的濫用才會(huì)被稱為毒品。毒品的使用和交易，則屬于治安犯罪的范疇。
那么，是否存在一種可能，某種被認(rèn)定為毒品的藥物，以處方藥的形式合法、廣泛地使用？
《止痛毒丸：藥王家族與致命藥癮》（以下引用此書，僅標(biāo)注頁(yè)碼）一書恰恰揭示了，上世紀(jì)末奧斯康定這款由普渡公司生產(chǎn)的阿片類藥物被濫用之后，如何從治療疼痛的處方藥物成為美國(guó)政府和社會(huì)的大麻煩。
一
在二十世紀(jì)八十年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)疼痛問(wèn)題的重視程度較低。這可能與當(dāng)時(shí)的觀念有關(guān)，主流醫(yī)學(xué)界認(rèn)為疼痛是一個(gè)涉及生理、心理和社會(huì)因素的綜合性疾病現(xiàn)象，個(gè)體差異較大，缺乏統(tǒng)一的治療方案。另一個(gè)重要原因是，早在1914年，美國(guó)政府就通過(guò)了一項(xiàng)全國(guó)性禁毒法案，即《哈里森麻醉藥品法案》（Harrison Narcotics Tax Act），旨在控制可卡因、海洛因等具有成癮性的藥物的濫用，以減少其對(duì)社會(huì)的傷害。此后，美國(guó)政府開始對(duì)具有成癮性的麻醉類藥物嚴(yán)加管制。二十世紀(jì)七十年代，《管制藥品法案》（Controlled Substances Act）開列了多種麻醉類藥物，使得這類藥物的合法使用愈加困難。雖然在此之前，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到止痛藥的作用，例如阿片類藥物嗎啡被廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)、癌癥晚期疼痛緩解，現(xiàn)代手術(shù)的發(fā)展也仰仗于麻醉藥物。但它的一個(gè)副作用是，患者使用這類藥物后有可能尋求更強(qiáng)效的管制藥品。因此，醫(yī)生不太傾向于為慢性疼痛開出阿片類藥物。相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間來(lái)，對(duì)即時(shí)疼痛并沒有合適的治療方案。
七十年代興起的英國(guó)臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)改變了形勢(shì)。早期倡導(dǎo)者、英國(guó)護(hù)士桑德斯（Cicely Saunders）強(qiáng)調(diào)病?；颊哂袡?quán)以有尊嚴(yán)的方式結(jié)束生命，而不是在無(wú)菌病房中忍受痛苦，這一理念在二十世紀(jì)八十年代初傳入美國(guó)，得以在一些小型醫(yī)院實(shí)踐。臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的倡導(dǎo)者主張結(jié)束生命時(shí)應(yīng)盡量減少疼痛，而使用阿片類藥物則是其中重要一環(huán)。他們甚至認(rèn)為，癌癥晚期患者使用大劑量嗎啡并不會(huì)產(chǎn)生成癮性，這種效果與吸毒者使用藥物時(shí)的欣快感沒有可比性。這些觀察結(jié)果挑戰(zhàn)了當(dāng)時(shí)的專家對(duì)阿片類藥物的恐懼。而止痛運(yùn)動(dòng)的代表人物羅素·波特諾伊（Russell Portenoy）發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》《頭痛》和《疼痛》雜志的論文則認(rèn)為，之前二十年代的研究者關(guān)于止痛藥具備高成癮率的結(jié)論具有誤導(dǎo)性，因?yàn)樗麄兊臉颖緛?lái)自藥癮治療項(xiàng)目，存在樣本偏見，根據(jù)接受麻醉治療的疼痛患者的經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)群體不存在藥物成癮風(fēng)險(xiǎn)（33頁(yè)）。這些研究積極推動(dòng)了美國(guó)政府當(dāng)局改變對(duì)疼痛治療方式的態(tài)度。
上世紀(jì)八十年代末期，疼痛問(wèn)題在美國(guó)迅速蔓延，對(duì)非癌癥患者的疼痛的關(guān)注明顯不足引發(fā)了社會(huì)討論，也吸引了某些政客的注意。囿于當(dāng)時(shí)的藥品管理政策以及醫(yī)生、患者對(duì)成癮性的擔(dān)憂，聯(lián)邦政府并未放松對(duì)藥物的管控。直到九十年代初的疼痛管理運(yùn)動(dòng)后，聯(lián)邦政府才開始著手改善疼痛的治療方式。
1992年，美國(guó)公共衛(wèi)生署發(fā)布了新的醫(yī)保政策，呼吁醫(yī)院更廣泛地使用強(qiáng)效麻醉劑來(lái)處理術(shù)后疼痛。署長(zhǎng)公開表示，要打破關(guān)于“術(shù)后疼痛使用麻醉劑更容易上癮”的“文化迷信”。同時(shí)，越來(lái)越多的州也立法放寬了止痛藥物的使用限制。這一系列被稱作“疼痛變革”的改革，對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)起到了關(guān)鍵作用。醫(yī)療界和政府開始認(rèn)識(shí)到，對(duì)那些患有重病或末期疾病的患者來(lái)說(shuō)，緩解痛苦能夠極大程度地提升他們的生活質(zhì)量。
在這樣的時(shí)代背景下，奧斯康定應(yīng)運(yùn)而生。它是一種含有阿片類物質(zhì)羥考酮的藥物，在二十世紀(jì)九十年代初并不罕見。早在七十年代，《管制藥品法案》曾將其列為第二類藥品，僅次于海洛因和甲基苯丙胺，受到聯(lián)邦政府的嚴(yán)格監(jiān)管。然而，制造商普渡公司改良了該藥物的制劑，采用了緩釋技術(shù)，使之可以持續(xù)發(fā)揮止痛作用長(zhǎng)達(dá)十二小時(shí)，相較于通常只能維持兩三個(gè)小時(shí)作用的一般止痛藥，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，該公司的專家認(rèn)為，該藥物并不能快速產(chǎn)生欣快感，基本上沒有成癮性——簡(jiǎn)言之，將奧斯康定直接視為毒品是不合理的。
二
那么，奧斯康定如何作為治療慢性疼痛的處方藥獲得批準(zhǔn)呢？一般而言，容易導(dǎo)致成癮的藥物會(huì)受到更為嚴(yán)格的管制。FDA（United States Food and Drug Administration，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局）需要根據(jù)臨床數(shù)據(jù)評(píng)估藥物的安全性和有效性，檢查制造過(guò)程的質(zhì)量控制，并制定嚴(yán)格的藥品標(biāo)簽和使用說(shuō)明。同時(shí)，他們要基于該領(lǐng)域的最新進(jìn)展，以全面評(píng)估藥物的效果。按照藥物監(jiān)管流程，F(xiàn)DA還需要將相關(guān)數(shù)據(jù)提交給DEA（United States Drug Enforcement Administration，美國(guó)聯(lián)邦緝毒署），并接受DEA的監(jiān)管。盡管美國(guó)政府對(duì)疼痛治療藥物較為寬容，但也并非放任不管。DEA設(shè)計(jì)的處方系統(tǒng)，目的就在于收集藥物投入市場(chǎng)后可能存在的濫用的數(shù)據(jù)。
奧斯康定
奧斯康定在各個(gè)方面都符合要求。制藥公司提供的臨床數(shù)據(jù)通過(guò)了審查，臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)及“疼痛變革”也在一定程度上影響了FDA的藥物審批過(guò)程——奧斯康定等止痛藥物的審批程序變得更加迅速和簡(jiǎn)化了，以滿足患者的迫切需求。在過(guò)去，F(xiàn)DA可能更加關(guān)注止痛藥物的成癮性和濫用風(fēng)險(xiǎn)，但在這一時(shí)期，止痛的緊迫性和重要性被放在了更高的優(yōu)先級(jí)上。
普渡公司還從嗑藥的癮君子角度論證，奧斯康定這類緩釋劑對(duì)他們而言幾乎沒有吸引力。根據(jù)布魯科夫等研究人員的觀點(diǎn)，相較于快速起效的強(qiáng)刺激性阿片類藥物，緩釋劑的成癮風(fēng)險(xiǎn)較低，可以避免藥物濫用或轉(zhuǎn)售的風(fēng)險(xiǎn)。換句話說(shuō)，奧斯康定既能解決一般止痛藥短效的問(wèn)題，還不具備成癮的副作用。
基于當(dāng)時(shí)的指標(biāo)和數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA沒有理由不同意普渡公司的觀點(diǎn)。為了預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)DA要求奧斯康定附帶聲明，指出“奧斯康定的延時(shí)吸收機(jī)制據(jù)信減低了藥物成癮傾向”，并警告不要粉碎、咀嚼或碾壓藥片，以免釋放可能有害的麻醉成分。諷刺的是，從后續(xù)發(fā)展來(lái)看，這反而成了對(duì)癮君子的提示。
通過(guò)審批后，奧斯康定終于能以處方藥的形式進(jìn)入市場(chǎng)。普渡采用了多種營(yíng)銷策略，將重點(diǎn)放在對(duì)醫(yī)生的公關(guān)上。其中，會(huì)議營(yíng)銷成為一項(xiàng)重要的公關(guān)手段。普渡公司時(shí)常邀請(qǐng)大量醫(yī)務(wù)人員參加以疼痛治療為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議，這些會(huì)議通常在亞利桑那、加利福尼亞和佛羅里達(dá)等旅游勝地舉行。利用這些會(huì)議，普渡招募了數(shù)百名醫(yī)生作為止痛藥的宣講員。
作為宣講員，醫(yī)生可以獲得五百美元的酬勞，而知名度更高的演講者則可以獲得三千美元。他們?cè)诟鞣N場(chǎng)合都有亮相的機(jī)會(huì)，包括醫(yī)院?jiǎn)T工會(huì)議、當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)活動(dòng)及醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育項(xiàng)目課堂。據(jù)《止痛毒丸》統(tǒng)計(jì)，制藥公司資助的活動(dòng)數(shù)量超過(guò)三千場(chǎng)，以確保醫(yī)生在治療疼痛時(shí)首選奧斯康定，而非其他溫和的止痛藥。普渡公司使用了各種手段，如發(fā)送釣魚帽、毛絨玩具、咖啡杯、高爾夫球和筆，上面印有圖表，可將病人服用其他藥物的劑量轉(zhuǎn)換為奧斯康定的劑量。他們甚至發(fā)行了一張名為《搖擺生活》的CD，鼓勵(lì)聽眾與奧斯康定一起搖擺。此外，他們還贈(zèng)給醫(yī)生印有奧斯康定的便箋薄，以便醫(yī)生每次看到電話信息時(shí)都會(huì)想起奧斯康定（223頁(yè)）。
上世紀(jì)九十年代，醫(yī)生在臨床上要想了解藥物的最新進(jìn)展，主要依賴制藥公司代表提供的信息。那些作為八十年代過(guò)來(lái)人的醫(yī)生，使用阿片類藥物往往極為謹(jǐn)慎。然而，普渡公司采取了新的宣傳方式——購(gòu)買美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志的廣告版面。這大大減輕了醫(yī)生們的心理負(fù)擔(dān)，權(quán)威專家的背書為他們使用新藥物增強(qiáng)了信心，臨床論文的發(fā)表更使得整個(gè)形勢(shì)仿佛樂觀了起來(lái)。
然而，這種大規(guī)模的市場(chǎng)占有必然會(huì)暴露隱藏的成癮性特征，這卻并沒有困擾普渡。根據(jù)當(dāng)時(shí)的認(rèn)知，他們創(chuàng)造了“假性成癮”的概念，找到醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)療學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)予以支持，利用開放的學(xué)術(shù)體系大肆宣揚(yáng)這個(gè)有爭(zhēng)議的概念，并取得了顯著的成果。對(duì)主觀診斷疼痛的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑給他們提供了一個(gè)合法且廣泛使用奧斯康定的理由。
為了解決藥物依賴這個(gè)問(wèn)題，普渡公司的銷售幾乎席卷各大洲。他們甚至改變了藥物的規(guī)格，將每片的劑量從六十毫克增加到九十毫克、一百六十毫克，以滿足日益依賴奧斯康定的患者需求。當(dāng)然，價(jià)格也隨之水漲船高。
在二十世紀(jì)九十年代末，奧斯康定的受歡迎程度超過(guò)了市場(chǎng)上的其他很多藥物。在后來(lái)的指控中，大眾才知道，普渡公司“通過(guò)保護(hù)專利和市場(chǎng)機(jī)制，制造對(duì)競(jìng)爭(zhēng)者的限制”，使奧斯康定成為主導(dǎo)疼痛治療的藥物。
不過(guò)，紙終究包不住火，奧斯康定所采用的緩釋技術(shù)很容易被癮君子破解，他們只需剝開藥物表面的外殼，就能將其當(dāng)作“毒品”使用，沒有什么藥物比奧斯康定更方便、經(jīng)濟(jì)的了。奧斯康定甚至被戲稱為“紫去皮兒”。某位藥物濫用者稱：“只需一點(diǎn)點(diǎn)水或者用唾液加以軟化，就能搗碎奧斯康定，讓藥片所含的大量麻醉劑全部生效?！保?1頁(yè)）
針對(duì)奧斯康定的副作用，不斷有報(bào)道加以揭示。盡管FDA要求制藥公司提供使用情況的數(shù)據(jù)，但普渡公司并沒有遇到太大阻礙。他們辯稱，奧斯康定的濫用只是個(gè)別案例，并非普遍現(xiàn)象，同時(shí)堅(jiān)持認(rèn)為，奧斯康定作為一種緩釋劑旨在提供持久的止痛效果，只有在正確使用的情況下，患者才能獲得有效的疼痛緩解，而濫用者則在違背正確使用指導(dǎo)的前提下利用了藥物的缺陷。
普渡公司強(qiáng)調(diào)，他們一直積極與醫(yī)學(xué)專家和研究機(jī)構(gòu)合作，進(jìn)行臨床研究和數(shù)據(jù)收集，全面評(píng)估奧斯康定的安全性和有效性。他們表示，這些研究結(jié)果顯示奧斯康定在合理使用下是安全且有效的止痛藥物，并能顯著改善患 者的生活質(zhì)量。
普渡公司還強(qiáng)調(diào)，他們一直與FDA保持合作，嚴(yán)格遵守相關(guān)法規(guī)和要求。他們堅(jiān)信奧斯康定的上市經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的審查和批準(zhǔn)，并且在市場(chǎng)推廣過(guò)程中一直遵循適當(dāng)?shù)姆珊偷赖乱?guī)范。同時(shí)，他們還不斷對(duì)社會(huì)輿論施加影響。例如，有關(guān)奧斯康定的某本專著被他們買斷，使公眾無(wú)法閱讀其中的內(nèi)容。在引導(dǎo)公眾對(duì)奧斯康定的認(rèn)知方面，普渡公司可謂不遺余力。
藥劑師配發(fā)藥物
對(duì)藥物濫用和依賴的問(wèn)題，普渡公司采取了一系列政府公關(guān)行動(dòng)。據(jù)《止痛毒丸》揭露，普渡公司與一些監(jiān)管部門的官員達(dá)成了合作關(guān)系，采取各種方式換取相應(yīng)的支持，或是承諾為這些官員提供退休后的就業(yè)安排，或是利用他們掌控的出版社來(lái)出版這些官員的著作。例如，普渡公司據(jù)稱為FDA官員亨利·韋爾奇支付了高達(dá)二十六萬(wàn)美元的版稅。這些合作手段多種多樣，難以一一列舉。
在實(shí)際的調(diào)查過(guò)程中，很少會(huì)有監(jiān)管者將那些不足以致死的藥物作為優(yōu)先處理的對(duì)象。這是因?yàn)?，監(jiān)管部門必須合理分配有限資源，以處理更有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的藥物濫用案件。此外，當(dāng)時(shí)的行政部門存在力量不足、資金匱乏的情況，這也成為推遲調(diào)查普渡公司的合理理由。
對(duì)普通人來(lái)說(shuō)，要提供證據(jù)證明普渡公司隱瞞了奧斯康定的濫用和依賴風(fēng)險(xiǎn)并非易事。相關(guān)的醫(yī)學(xué)記錄、病理報(bào)告和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)很難完整地獲取。此外，舉報(bào)者本身需要具備極高的科學(xué)素養(yǎng)，需要了解藥物的工作原理、相關(guān)法規(guī)和監(jiān)管要求。調(diào)查和驗(yàn)證涉及的過(guò)程也不是一蹴而就的，其中還涉及政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和一系列繁瑣的流程。
《止痛毒丸》講述了個(gè)人舉報(bào)者所遭遇的困境，其中，DEA調(diào)查員內(nèi)格爾的經(jīng)歷尤其引人深思。她在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了大量與奧斯康定過(guò)量使用相關(guān)的致死報(bào)告，據(jù)統(tǒng)計(jì)，死亡案例超過(guò)一千三百份。然而，當(dāng)她試圖公布這些驚人的數(shù)據(jù)時(shí)，普渡公司卻堅(jiān)決予以否認(rèn)，并稱這些數(shù)據(jù)無(wú)法從科學(xué)的角度證明疼痛患者正在過(guò)量使用藥物。普渡公司提出了自己的解釋，他們認(rèn)為嗑藥者通常會(huì)同時(shí)混用多種藥物以追求快感，而鎮(zhèn)靜劑類藥物如佳樂定與奧斯康定的混合使用在實(shí)際中相當(dāng)常見，在此基礎(chǔ)上，他們進(jìn)一步指出，這些致死報(bào)告的內(nèi)容含糊不清，不足以得出明確的結(jié)論。令人驚訝的是，普渡公司的觀點(diǎn)竟然得到了FDA的認(rèn)可。FDA指出，這些死亡報(bào)告并不足以證明奧斯康定的濫用和致死風(fēng)險(xiǎn)。檢察官巴特沃斯一開始試圖跟進(jìn)這項(xiàng)調(diào)查，并對(duì)普渡公司展開進(jìn)一步調(diào)查。然而，由于他同時(shí)也在競(jìng)選州議員，需要獲得政治上的支持，很快，他就發(fā)現(xiàn)自己陷入了政治利益和道德責(zé)任的兩難境地。最終，巴特沃斯與普渡公司達(dá)成一項(xiàng)協(xié)議，以終止當(dāng)?shù)貙?duì)普渡公司的調(diào)查。根據(jù)協(xié)議，普渡公司同意提供兩百萬(wàn)美元資金，幫助當(dāng)?shù)亟⑻幏奖O(jiān)控系統(tǒng)，以更好地追蹤和控制處方藥物的使用，減少藥物濫用和非法流通。
奧斯康定于1995年進(jìn)入市場(chǎng)。由于長(zhǎng)期受到DEA和FDA的調(diào)查，普渡公司于2011年改進(jìn)了劑型來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。但藥物泛濫的問(wèn)題已經(jīng)無(wú)法逆轉(zhuǎn)，成為美國(guó)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，吸毒者不滿足于舊有毒品，尋求更強(qiáng)效的替代品，而毒販子為了獲利則不斷創(chuàng)新，仿制藥和同類藥物濫用的情況十分嚴(yán)重。普渡公司被指責(zé)為美國(guó)阿片類藥物濫用危機(jī)的導(dǎo)火索，導(dǎo)致了大量人口濫用藥物、上癮和過(guò)量用藥死亡。2019年，普渡公司受到多項(xiàng)指控，包括誤導(dǎo)醫(yī)生和患者有關(guān)成癮風(fēng)險(xiǎn)的信息，未及時(shí)充分報(bào)告藥物濫用問(wèn)題以及不當(dāng)?shù)耐其N行為等，面對(duì)高達(dá)數(shù)十億美元的罰款與和解金?！吨雇炊就琛纷髡哒J(rèn)為，這些指控直接導(dǎo)致了普渡公司的破產(chǎn)。
只是，奧斯康定問(wèn)世二十多年來(lái)，普渡公司雖然長(zhǎng)期受到指控，卻沒有受到聯(lián)邦政府的制裁，這背后的原因難道真如作者所說(shuō)，僅僅是因?yàn)槠斩晒倦[藏并篡改數(shù)據(jù)，且巧妙地鉆了DEA和FDA的空子嗎？
作者可能未注意到，二十世紀(jì)九十年代克林頓政府時(shí)期，監(jiān)管機(jī)構(gòu)的預(yù)算沒有增長(zhǎng)，禁毒的資金投入也受到限縮，禁毒戰(zhàn)略從法律嚴(yán)懲模式轉(zhuǎn)向預(yù)防和醫(yī)療模式，主要資源被投入治療和青少年教育領(lǐng)域。這導(dǎo)致藥物濫用問(wèn)題無(wú)法得到政府部門的有效監(jiān)管。
當(dāng)?shù)貢r(shí)間2021年7月19日，美國(guó)費(fèi)城，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心公布的數(shù)據(jù)顯示，全美死于藥物過(guò)量的人數(shù)在2020年飆升至九萬(wàn)三千人，比2019年增加近百分之三十，創(chuàng)歷史新高。除芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥外，因?yàn)E用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑而導(dǎo)致死亡的人數(shù)，在全美幾乎所有州都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。
此外，美國(guó)政府也充分意識(shí)到，無(wú)法通過(guò)單一途徑徹底解決禁毒問(wèn)題。美國(guó)國(guó)內(nèi)無(wú)法完全禁止生產(chǎn)和銷售毒品，且無(wú)法阻止毒品從國(guó)外輸入，打擊毒品犯罪并不能消除毒品交易。換句話說(shuō)，打擊毒品的生產(chǎn)和銷售與市場(chǎng)供應(yīng)并無(wú)直接相關(guān)性。毒品這類成癮物的流通，不能以一般經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律解釋。對(duì)禁毒問(wèn)題的考量更加復(fù)雜，政府的投入與實(shí)際效果并不成比例。據(jù)學(xué)者研究，自七十年代以來(lái)，總統(tǒng)大選頭一年，政客們都會(huì)將禁毒措施作為拉取選票的籌碼，并將禁毒行動(dòng)過(guò)分宣傳為政綱的落實(shí)——禁毒成了某種政治策略。
縱觀取得禁毒成果的時(shí)代，禁毒行動(dòng)要么與意識(shí)形態(tài)綁定——如冷戰(zhàn)和反恐；要么與外交策略相呼應(yīng)，指責(zé)外國(guó)在禁毒方面不力，導(dǎo)致毒品輸入美國(guó)。然而，自九十年代以來(lái)，新型毒品卻層出不窮。如今虛擬貨幣的興起使得毒品可以通過(guò)暗網(wǎng)進(jìn)行交易，聯(lián)邦政府卻很難有效把控流通細(xì)節(jié)。從國(guó)家治理成本的角度來(lái)看，有效的禁毒行動(dòng)似乎有些得不償失。因此，美國(guó)在表現(xiàn)出果斷的禁毒姿態(tài)的同時(shí)，也體現(xiàn)出作為“世界第一毒品消費(fèi)大國(guó)”的無(wú)奈。
另外，將普渡公司的破產(chǎn)視為無(wú)法承受法律指控和社會(huì)譴責(zé)，似乎不夠令人信服。2017年8月4日，DEA計(jì)劃在2018年降低阿片類止痛藥的總產(chǎn)量配額百分之二十。根據(jù)艾美仕市場(chǎng)研究公司（IMS Health）提供的數(shù)據(jù)，包括羥考酮、氫可酮、羥嗎啡酮、氫嗎啡酮、嗎啡、可待因、哌替啶和芬太尼在內(nèi)的阿片類鎮(zhèn)痛藥銷售額均呈下降趨勢(shì)。DEA認(rèn)為，通過(guò)控制產(chǎn)量可以防止藥物過(guò)度生產(chǎn)引發(fā)的不恰當(dāng)應(yīng)用和藥物濫用。大部分阿片類止痛藥的產(chǎn)量配額正在逐年下降，這歸功于美國(guó)政府、FDA、DEA和美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）等機(jī)構(gòu)的共同干預(yù)。同年，藥物濫用的懲罰案件集中發(fā)生，不限于阿片類藥物，還包括苯二氮卓類藥物如地西泮、阿普唑侖和勞拉西泮，以及合成藥物苯丙胺類的濫用問(wèn)題。在這一背景下，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了一系列法案，如《患者和社區(qū)支持法案》（Support for Patients and Communities Act），而前總統(tǒng)特朗普為了樹立自身形象并滿足選民需求，甚至宣布啟動(dòng)全國(guó)公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)藥物濫用危機(jī)。換句話說(shuō)，藥物濫用問(wèn)題受到不同政治人物的高度關(guān)注，從而推動(dòng)了毒品相關(guān)法律訴訟和制裁制度的完善。
三
自二十世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)政府一直致力于打擊毒品犯罪。上文提到的1914年出臺(tái)的《哈里森麻醉藥品法案》，標(biāo)志著美國(guó)政府開始關(guān)注藥物濫用問(wèn)題。隨后的每個(gè)十年都有相應(yīng)的禁毒法案出臺(tái)，多與種族問(wèn)題、醫(yī)學(xué)認(rèn)知或冷戰(zhàn)等因素有關(guān)。
二十世紀(jì)六七十年代，美國(guó)戰(zhàn)后的“嬰兒潮”一代已經(jīng)成長(zhǎng)為青年。作為嬉皮士運(yùn)動(dòng)的追隨者，他們反對(duì)主流文化、反對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)，通過(guò)吸食毒品或離經(jīng)叛道的行為來(lái)表達(dá)對(duì)社會(huì)的不滿，宣揚(yáng)個(gè)性與自我。嬉皮士運(yùn)動(dòng)作為反主流文化的代表，對(duì)美國(guó)主流文化產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊，促使美國(guó)政府采取更為嚴(yán)厲的毒品控制政策。
在尼克松執(zhí)政的七十年代初期，“毒品戰(zhàn)爭(zhēng)”口號(hào)出現(xiàn)，這是一場(chǎng)以美國(guó)為中心、多個(gè)國(guó)家參與的全球禁毒運(yùn)動(dòng)，旨在禁止非法毒品的流通。美國(guó)政府試圖從供給和消費(fèi)兩方面阻止毒品的傳播，推出一系列法律條例、執(zhí)法措施，甚至不惜采取軍隊(duì)介入的強(qiáng)硬手段，以遏制毒品在生產(chǎn)、運(yùn)輸、分銷和消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)的非法活動(dòng)。
當(dāng)時(shí)美國(guó)不僅通過(guò)了《管制藥品法案》，還成立了DEA，旨在進(jìn)一步加大對(duì)藥物濫用的執(zhí)法力度、增強(qiáng)對(duì)麻醉藥品的監(jiān)管，并打擊非法活動(dòng)。美國(guó)政府于1986年通過(guò)的《反毒品濫用法案》（Anti-Drug Abuse Act）引入了最低刑期和最高刑期的概念，以更嚴(yán)厲的懲罰來(lái)應(yīng)對(duì)毒品犯罪行為，針對(duì)可待因這類阿片類鎮(zhèn)痛藥物的刑事處罰也變得更為嚴(yán)格。
隨后的二十年里，美國(guó)更是出臺(tái)了一系列反毒品濫用法案修正案以不斷完善反毒政策和法律框架。在奧巴馬時(shí)期，美國(guó)政府針對(duì)日益嚴(yán)重的藥物濫用問(wèn)題推出了一項(xiàng)名為“國(guó)家藥物濫用問(wèn)題控制戰(zhàn)略”的計(jì)劃，主要著眼于預(yù)防、治療和康復(fù)。到了特朗普時(shí)期，藥物濫用問(wèn)題被提升至國(guó)家緊急情況的級(jí)別，美國(guó)政府特別強(qiáng)調(diào)邊境安全，采取了更嚴(yán)格的措施來(lái)阻止毒品的走私和流入，尤其是對(duì)墨西哥邊境進(jìn)行了愈發(fā)嚴(yán)密的監(jiān)控。此外，政府還加大了對(duì)販毒組織的打擊力度，在立法和執(zhí)法上都更為嚴(yán)厲，以削弱毒品市場(chǎng)的供應(yīng)鏈。同時(shí)，為了減少處方藥物濫用，政府也推出了一系列限制和監(jiān)管措施，以確保這些藥物的合理使用和正確處方。
值得注意的是，即使是在禁毒運(yùn)動(dòng)如火如荼的1970代，美國(guó)社會(huì)針對(duì)毒品問(wèn)題也出現(xiàn)了不一樣的呼聲——解除禁毒，且倡導(dǎo)毒品合法化。一些學(xué)者和專家，如阿諾德·S. 特里巴赫教授（Arnold S. Trebach）和艾森·A. 內(nèi)德爾曼教授（Ethan A. Nadelmann），均持有毒品合法化的觀點(diǎn)。特里巴赫認(rèn)為，美國(guó)應(yīng)該改變聯(lián)邦政府的撥款方式，將教育和治療放在首位，以減少與毒品相關(guān)的犯罪行為。他在《海洛因解決方案》（The Heroin Solution）和《偉大的毒品戰(zhàn)》（The Great Drug War）等著作中表達(dá)了這一觀點(diǎn)。
1976年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主、力挺自由市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)家米爾頓·弗里德曼（Milton Friedman）在1972年接受《新聞周刊》采訪時(shí)，將之與美國(guó)禁酒令比較，指出禁酒令破壞了法律信譽(yù)、腐蝕了警察，卻沒能終止酒精的消費(fèi)。社會(huì)精英包括議員斯達(dá)克（Stark）、巴爾的摩市長(zhǎng)斯莫克（Schmoke）、《國(guó)民評(píng)論》（National Review）主編巴克利（Buckley）、圣何塞市警察局長(zhǎng)麥克納馬拉（McNamara）等等，也都表達(dá)過(guò)類似的意見（翟帆：《二十世紀(jì)美國(guó)毒品政策的演變》，第3頁(yè)）。
當(dāng)?shù)貢r(shí)間2023年3月18日，美國(guó)密蘇里州，一名男子在大麻植物中穿行。密蘇里州是最新一個(gè)將娛樂用大麻合法化的州。
在新世紀(jì)初，美國(guó)許多州政府開始放寬毒品管制。美國(guó)各州在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)選擇進(jìn)行毒品合法化運(yùn)動(dòng)，背后存在著一定的社會(huì)歷史和文化動(dòng)力。當(dāng)代美國(guó)的千禧一代已成為選民的中堅(jiān)力量。與他們的父輩或下一代不同，這一代人目睹了美國(guó)禁毒政策的不斷變化，對(duì)他們而言，數(shù)十年嚴(yán)苛的毒品管制和多次“毒品戰(zhàn)爭(zhēng)”并沒有達(dá)到政府和社會(huì)所期望的良好效應(yīng)，反而浪費(fèi)了大量國(guó)家資源，并促使腐敗現(xiàn)象滋生。這樣的趨勢(shì)在美國(guó)似乎勢(shì)不可擋，但禍福難料，后續(xù)情況仍需觀察。
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