長三角跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算：經(jīng)驗、挑戰(zhàn)與治理路徑

章 異地之痛 
一、異地就醫(yī)結(jié)算問題的產(chǎn)生與危害 / 003
（一）異地就醫(yī)結(jié)算問題的產(chǎn)生 / 003
（二）異地就醫(yī)不能直接結(jié)算帶來的危害 / 008
二、長三角破解醫(yī)保結(jié)算異地之痛的迫切意愿 / 010
（一）人口流動十分頻繁，長三角異地就醫(yī)需求龐大 / 010
（二）醫(yī)療資源分布不均，長三角跨省就醫(yī)吸引力強 / 014
（三）異地參保比例不高，長三角跨省結(jié)算問題突出 / 015
 
第二章 長期探索 
一、委托代理結(jié)算階段（2008—2010年） / 023
（一）委托代理結(jié)算模式的內(nèi)涵及推行進程 / 023
（二）委托代理結(jié)算模式及比較分析 / 025
（三）長三角區(qū)域委托代理結(jié)算模式范圍不斷擴大 / 028
（四）委托代理結(jié)算模式的優(yōu)勢與不足 / 032
二、部分城市實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算階段（2010—2016年） / 033
（一）互聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算模式的內(nèi)涵 / 033
（二）長三角各城市推廣互聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算模式的進程 / 034
（三）長三角跨省異地就醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算模式的優(yōu)勢與不足 / 037
三、長三角跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算階段（2016—2018年） / 038
（一）優(yōu)先推進長三角跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的原因 / 038
（二）長三角各城市推進異地就醫(yī)住院直接結(jié)算的進程 / 039
（三）長三角跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算政策分析 / 042
 
第三章 時代機遇 
一、國家發(fā)展向“以人民為中心”轉(zhuǎn)變 / 047
（一）“以人民為中心”成為新時代中國發(fā)展的核心思想 / 047
（二）黨和國家高度重視保障人民的健康福祉 / 049
（三）組建國家醫(yī)療保障局，政府醫(yī)保職能得到切實加強 / 050
二、國家醫(yī)保體系改革進入新階段 / 052
（一）全民覆蓋，我國全民醫(yī)保改革已取得巨大成就 / 052
（二）制度整合，全國醫(yī)療保障公平性獲得大幅提升 / 053
（三）走向統(tǒng)一，門診跨省結(jié)算成為醫(yī)保改革新靶點 / 055
三、長三角一體化進程加速促進跨省合作 / 057
（一）長三角區(qū)域一體化發(fā)展由來已久 / 057
（二）長三角一體化上升成為國家戰(zhàn)略 / 057
（三）為異地門診結(jié)算按下“快進鍵” / 059
四、信息技術(shù)發(fā)展打破跨省直結(jié)技術(shù)壁壘 / 060
（一）計算機性能不斷提高，為醫(yī)?？缡≈苯Y(jié)提供硬件基礎(chǔ) / 061
（二）網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，促進醫(yī)保跨省互聯(lián)與實時結(jié)算 / 061
（三）數(shù)據(jù)處理能力不斷升級，大數(shù)據(jù)助力醫(yī)保現(xiàn)代化治理 / 062
 
第四章　攻堅克難 
一、長三角開展跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點及擴圍過程 / 068
（一）試點探索階段 / 068
（二）試點擴圍階段 / 071
（三）全覆蓋提質(zhì)增效階段 / 073
二、試點遇到的主要困難與解決措施 / 074
（一）不同主體間協(xié)同困境與解決措施 / 074
（二）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息平臺遇到的挑戰(zhàn)與解決措施 / 081
三、長三角異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的進展 / 084
（一）政策的進展 / 084
（二）當前長三角跨省異地就醫(yī)政策的規(guī)定與流程 / 089
四、長三角異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點的創(chuàng)新舉措 / 093
（一）創(chuàng)新工作機制，構(gòu)建跨部門、跨區(qū)域協(xié)同平臺 / 093
（二）信息互聯(lián)互通，打造醫(yī)保異地門診結(jié)算系統(tǒng) / 095
（三）先試點后推廣，逐步推動異地結(jié)算政策落地 / 097
（四）基于制度規(guī)范，持續(xù)優(yōu)化簡化門診結(jié)算方案 / 099
 
第五章　初見成效 
一、資料來源與統(tǒng)計方法 / 105
（一）資料來源 / 105
（二）統(tǒng)計方法 / 107
二、長三角異地門診直接結(jié)算試點取得的總體進展 / 108
（一）城市機構(gòu)全面覆蓋 / 108
（二）受益人數(shù)顯著增加 / 108
（三）便利程度切實提高 / 109
（四）醫(yī)療資源配置優(yōu)化 / 111
三、試點前后異地門診就醫(yī)與結(jié)算的變化情況分析 / 113
（一）推行順利，政策惠及越來越多參保人 / 113
（二）患者受益，精準滿足參保人分層需求 / 120
（三）有序可控，結(jié)算便利并未引發(fā)“虹吸”現(xiàn)象 / 128
 
第六章　現(xiàn)存障礙 
一、門診慢特病未全面覆蓋 / 139
（一）門診慢特病就診頻次相對更高 / 139
（二）門診慢特病未全面實現(xiàn)直接結(jié)算 / 140
（三）門診慢特病病種范圍不統(tǒng)一 / 142
二、各地醫(yī)療保障政策仍不統(tǒng)一 / 143
（一）各地醫(yī)療保障政策不盡相同 / 143
（二）醫(yī)保信息缺乏統(tǒng)一標準 / 147
（三）待遇倒掛導(dǎo)致居民報銷投機 / 147
三、直接結(jié)算平臺不穩(wěn)定 / 148
（一）結(jié)算平臺信息鏈路復(fù)雜 / 148
（二）結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定性較差 / 149
（三）結(jié)算核查反饋效率低 / 150
（四）管理人員隊伍薄弱 / 150
四、異地就醫(yī)監(jiān)管仍需加強 / 151
（一）異地醫(yī)保患者“過度醫(yī)療”風險更高 / 151
（二）就醫(yī)地監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)管動力不足 / 151
（三）參保地監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)管能力薄弱 / 152
五、居民政策知曉度不高 / 153
（一）政策宣傳途徑單一 / 153
（二）老年人政策知曉度相對更低 / 154
（三）政策解讀方式片面 / 154
 
第七章　他山之石 
一、全國統(tǒng)一模式 / 159
（一）英國模式 / 159
（二）德國模式 / 163
二、地方分治模式 / 167
三、統(tǒng)分結(jié)合模式 / 173
四、主要發(fā)達國家異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)驗總結(jié)及對我國的啟示 / 177
（一）經(jīng)驗比較與總結(jié) / 177
（二）啟示與借鑒 / 178
 
第八章　未來展望 
一、短期優(yōu)化措施 / 189
（一）打通數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通 / 189
（二）推進數(shù)字轉(zhuǎn)型，完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù) / 191
（三）加大政策宣傳，普及異地結(jié)算政策 / 193
二、中期完善建議 / 194
（一）推進醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管創(chuàng)新 / 194
（二）統(tǒng)一區(qū)域異地結(jié)算政策 / 199
（三）長期異地居住人員的就醫(yī)地同質(zhì)化管理 / 200
三、長期發(fā)展展望 / 201
（一）推進跨區(qū)域分級診療 / 201
（二）探索醫(yī)保的全國統(tǒng)籌 / 203
 
參考文獻 / 205
索引 / 209